Gramnegativ sepsis
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Livshotande organdysfunktion orsakad av dysreglerat svar på gramnegativ infektion |
| Vanligaste agens | E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa |
| Drivande molekyl | Lipopolysackarid (endotoxin) via TLR4 |
| Nyckelfynd | Varm chock, hypotoni, laktatstegring, Organsvikt |
| Behandling | Odla → bredspektrumantibiotika inom 1 h + vätska + källkontroll |
Vad är det?
- Sepsis definieras enligt Sepsis-3 som livshotande organdysfunktion orsakad av ett dysreglerat värdsvar på infektion, operationaliserat som ökning av SOFA-poäng ≥2.
- Septisk chock: kvarstående hypotoni som kräver vasopressor för MAP ≥65 mmHg och laktat >2 mmol/L trots adekvat vätska.
- Gramnegativ sepsis utgör ungefär hälften av fallen och har historiskt utgått från urinvägar, buk och luftvägar.
Etiologi och fokus
| Fokus | Typiska agens |
|---|---|
| Urinvägar (vanligast) | E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus |
| Buk / galla | E. coli, Bacteroides fragilis, Enterobacter |
| Lunga | Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae |
| Kateter / vårdrelaterad | Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii |
| Neutropen patient | Pseudomonas aeruginosa, tarmflora |
Patofysiologi
- Lipid A-delen av Lipopolysackarid binder LPS-bindande protein och CD14 och aktiverar TLR4–MD2 på Makrofager.
- Signalering via MyD88 och TRIF aktiverar NF-kB → massiv frisättning av TNF-alfa, IL-1, IL-6 — en Cytokinstorm.
- Vasodilatation: inducerbart NO-syntas (iNOS) ger kväveoxid i överskott → kärlvidgning, hypotoni, “varm chock” med hög hjärtminutvolym och låg perifer resistens.
- Kapillärläckage: endotelskada och nedbrytning av glykokalyx → hypovolemi, ödem, ARDS.
- Koagulopati: vävnadsfaktoruttryck på monocyter, hämmad fibrinolys via PAI-1 → mikrotromber och Disseminerad intravasal koagulation med förbrukning av trombocyter och fibrinogen.
- Cellulär dysoxi: mitokondriell dysfunktion gör att vävnaden inte kan utnyttja syret trots adekvat leverans — förklarar kvarstående Laktatstegring.
- Senare fas präglas av immunparalys med lymfocytapoptos och HLA-DR-nedreglering på monocyter — ökad risk för sekundärinfektioner.
Klinisk bild
- Feber eller hypotermi, frossa, takykardi, takypné, förvirring — hos äldre kan konfusion vara enda symtomet.
- Varm, torr hud tidigt; senare marmorering, kall periferi och förlängd kapillär återfyllnad.
- Oliguri, ikterus, Trombocytopeni, stigande Kreatinin och Bilirubin.
- Purpura fulminans ses framför allt vid Meningokocksepsis (gramnegativ diplokock).
Diagnostik
- Blododling ×2 före antibiotika, odling från misstänkt fokus, Laktat, blodgas, CRP, Prokalcitonin, blodstatus, koagulation, lever- och njurstatus.
- Snabb fokusdiagnostik: DT thorax/buk, ultraljud, Urinodling.
- qSOFA (andningsfrekvens ≥22, systoliskt BT ≤100, förändrad mentation) som varningsverktyg; NEWS2 används i svensk vård.
Behandling
- Antibiotika inom 1 timme vid septisk chock: t.ex. Piperacillin-tazobaktam 4 g × 3–4 eller Meropenem 1 g × 3 vid ESBL-risk; Cefotaxim vid samhällsförvärvad urosepsis. Överväg Aminoglykosid som engångstillägg för snabb baktericid effekt.
- Vätska: 30 mL/kg balanserad kristalloid inom 3 timmar, därefter styrt av laktat och perfusion.
- Vasopressor: Noradrenalin är förstahandsval, mål MAP ≥65 mmHg.
- Källkontroll inom 6–12 timmar: dränage av abscess, avlastning av avstängd pyelon, borttagning av infekterad kateter.
- Understödjande: syrgas, ev. respirator med lungprotektiv ventilation, Hydrokortison vid vasopressorberoende chock, glukoskontroll, trombosprofylax.
- Deeskalering till smalspektrum när odlingssvar föreligger — centralt för att bromsa Resistensutveckling.
Klinisk pärla
Laktat är både diagnostiskt och prognostiskt. Mät om det efter 2–4 timmars behandling: sjunkande laktat talar för att resuscitering fungerar, stigande laktat trots vätska och vasopressor signalerar okontrollerat fokus — leta efter något som behöver dräneras.
Tenta-fokus
Kunna kedjan lipid A → TLR4 → NF-kB → TNF-alfa/IL-1 → iNOS/NO → vasodilatation och kapillärläckage. Sepsis-3 kräver organdysfunktion (SOFA ≥2); septisk chock kräver vasopressorbehov + laktat >2 trots vätska.
Kopplingar
- Lipopolysackarid — den utlösande molekylen
- TLR4 — receptorn som känner igen endotoxin
- Septisk chock — svåraste formen
- Disseminerad intravasal koagulation — koagulationskomplikationen
- E. coli — vanligaste agens