Klebsiella pneumoniae

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ stav · Enterobacteriaceae · kapselförsedd, orörlig · fakultativt anaerob

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie
Familj	Enterobacteriaceae
Gram och morfologi	Gramnegativ, kort tjock stav, ofta i par, omgiven av tydlig kapsel
Oxidas / katalas	Oxidasnegativ, katalaspositiv
Laktos	Kraftigt laktosjäsande — stora slemmiga, mukoida rosa kolonier på MacConkey-agar
Indol / MR / VP / citrat	Indol −, metylrött −, Voges-Proskauer +, citrat + (IMViC −−++) — spegelbilden av E. coli
Rörlighet / sporer	Orörlig — saknar flageller (ovanligt bland Enterobacteriaceae), inga sporer
Kapsel	Kraftig polysackaridkapsel, >80 K-serotyper; K1 och K2 är hypervirulenta
Ureas	Positiv (svagt)
Reservoar	Human tarm, nasofarynx, hud; sjukhusmiljö, handfat, ventilatorer
Smittväg	Endogen; vårdrelaterad kontaktsmitta via händer och utrustning; aspiration
Inkubationstid	Varierar; vårdrelaterad infektion uppstår dagar till veckor efter kolonisation
R₀	Inte meningsfullt — spridningen är vårdrelaterad, inte epidemisk i samhället
Målorgan	Lungor, Urinvägar, Blod, Lever, Meninger, sår
Anmälningspliktig	ESBL- och karbapenemasproducerande stammar är anmälningspliktiga; ESBL-CARBA är dessutom smittspårningspliktig

Vad är agenset?

• Klebsiella pneumoniae är en gramnegativ, orörlig, kraftigt kapselförsedd stav i Enterobacteriaceae. Den beskrevs av Carl Friedländer 1882 och kallas därför historiskt Friedländers bacill.
• Den finns som normalflora i tarmen hos 5–35 % av friska och i nasofarynx hos ~1–6 %, men kolonisationsgraden ökar dramatiskt hos sjukhusvårdade och antibiotikabehandlade patienter.
• Klebsiella har två helt olika kliniska ansikten:
  • Klassisk Klebsiella (cKp) — en typisk opportunist och vårdrelaterad patogen som drabbar den redan sjuke, och som är motorn i den globala ESBL- och karbapenemasepidemin.
  • Hypervirulent Klebsiella (hvKp) — en distinkt variant som ger invasiv sjukdom hos tidigare helt friska personer, framför allt kryptogen leverabscess med metastatisk spridning till ögon och CNS. Beskrevs först i Taiwan på 1980-talet och sprids nu globalt.
• Släktingar: K. oxytoca (orsakar antibiotikaassocierad hemorragisk kolit via tilivallin, ofta efter amoxicillin), K. aerogenes (tidigare Enterobacter aerogenes), K. granulomatis (donovanos).

Epidemiologi

• Näst vanligaste gramnegativa blododlingsfyndet efter E. coli.
• En av de ledande orsakerna till vårdrelaterad pneumoni, ventilatorassocierad pneumoni, kateterassocierad UVI, postoperativa sårinfektioner och neonatal sepsis.
• Riskgrupper: alkoholöverkonsumtion, diabetes, KOL, hög ålder, intensivvård, ventilator, centrala infarter, urinkateter, nyligen antibiotikabehandling, neutropeni.
• Resistensläget är alarmerande. K. pneumoniae är den viktigaste bäraren av KPC (Klebsiella pneumoniae-karbapenemas), som gett namn åt hela enzymfamiljen, samt av NDM, OXA-48 och VIM. Klonen ST258 har spridit KPC globalt. WHO listar karbapenemresistenta Enterobacterales som “critical priority”.
• I Sverige är karbapenemresistens fortfarande ovanlig men ökar, i regel importerad efter sjukhusvård utomlands — därför screenas patienter som vårdats på sjukhus utanför Norden.
• Hypervirulent K1/K2-Klebsiella är endemisk i Sydostasien (Taiwan, Sydkorea, Singapore, Kina) och en ledande orsak till leverabscess där; enstaka fall ses i Sverige, oftast hos personer med asiatiskt ursprung eller resehistorik. Särskilt oroande är stammar som är både hypervirulenta och karbapenemresistenta.

Smittvägar och smittsamhet

• Endogen infektion utgår från patientens egen tarm- eller svalgkolonisation.
• Vårdrelaterad kontaktsmitta — vårdpersonalens händer är den viktigaste vektorn. Bakterien överlever länge på ytor, i handfat, avlopp, respiratorslangar och på ventilatorutrustning.
• Aspiration av svalgsekret till lungan ger pneumoni; kraftigt underlättat av nedsatt medvetande, alkoholpåverkan och sväljningssvårigheter.
• Uppåtstigande via urinkateter, direkt inokulation via centrala infarter och sår.
• Vertikal och horisontell spridning på neonatalavdelningar — Klebsiella är en klassisk orsak till neonatala utbrott.
• Smittar inte som luftburen samhällsepidemi; det är kolonisationstrycket i vården som styr.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Kolonisation: typ 1- och typ 3-fimbrier fäster bakterien vid slemhinnor, katetrar och plastytor. Typ 3-fimbrier (MrkD) är avgörande för biofilm på medicintekniska produkter.
• Kapseln är den dominerande virulensfaktorn — den blockerar fagocytos, hindrar komplementdeposition på ytan och skyddar mot antimikrobiella peptider. Kapseln ger den karakteristiska slemmiga koloniytan.
• Pneumoni: aspirerade bakterier når alveolerna, kapseln motstår alveolarmakrofagen, och den kraftiga inflammationen ger nekrotiserande lobär pneumoni med vävnadsdestruktion och abscessbildning. Det kapselrika, blodblandade exsudatet ger det klassiska “currant jelly”-sputumet (vinbärsgelé), som är segt just på grund av kapselpolysackariden.
• Övertrycket från det voluminösa exsudatet gör att interlobärfissuren buktar — röntgenfyndet “bulging fissure sign”, klassiskt för Friedländerpneumoni i högra överloben.
• Hypervirulent Klebsiella: uppreglerad kapselproduktion via rmpA/rmpA2 ger en hypermukoviskös fenotyp (positivt “string test” — kolonin drar ut en tråd >5 mm med en ögla). Kombinerat med sideroforen aerobactin ger detta förmåga att växa i blod och sprida sig hematogent till lever, ögon och CNS hos immunkompetenta.
• Leverabscess: bakterien når levern via portakretsloppet från tarmen, ofta utan påvisbar gallvägssjukdom (därav “kryptogen”), och sprids sedan metastatiskt till glaskroppen (endoftalmit), CNS (meningit, hjärnabscess) och lungor.
• LPS driver den systemiska inflammationen och septisk chock.

Virulensfaktorer

• Polysackaridkapsel (K-antigen) — antifagocytär, komplementhämmande; K1 och K2 klart mest virulenta.
• Hypermukoviskositet via rmpA/rmpA2 på en stor virulensplasmid (pLVPK) — definierar hvKp.
• Sideroforer: enterobactin, aerobactin (starkast kopplad till hypervirulens), yersiniabactin och salmochelin — kapar värdens järnsekvestrering och kringgår lipokalin-2.
• Typ 1-fimbrier (FimH) — UVI-adhesion; typ 3-fimbrier (MrkD) — biofilm på katetrar och endotrakealtuber.
• LPS med O-antigen — endotoxin och serumresistens.
• Kromosomalt SHV-betalaktamas hos alla stammar — därför är K. pneumoniae naturligt resistent mot ampicillin och amoxicillin.
• Förvärvade resistensgener: ESBL (CTX-M-15), karbapenemaser (KPC, NDM, OXA-48, VIM), AmpC, 16S rRNA-metylaser (aminoglykosidresistens), mcr (kolistin), samt porinförluster (OmpK35/36) som förstärker resistensen.

Symtom och klinisk bild

• Friedländerpneumoni: akut insjuknande med hög feber, kraftig allmänpåverkan, andnöd och segt, mörkrött “currant jelly”-sputum. Drabbar klassiskt medelålders män med alkoholberoende eller diabetes. Ger tidigt nekros, abscess och empyem och har hög mortalitet.
• Ventilatorassocierad pneumoni: nya infiltrat, ökad sekretmängd, feber, försämrad gasutbyte hos intuberad patient.
• UVI och urosepsis, nästan alltid kateterassocierad i sjukhusmiljö.
• Sepsis med utgångspunkt lunga, urinvägar, buk eller central infart.
• Kryptogent leverabscesssyndrom (hvKp): feber, buksmärta i höger hypokondrium, förhöjt CRP och ALP, DT visar abscess. Upp till 10–15 % får endoftalmit med snabb och ofta permanent synförlust, och 3–12 % får meningit eller hjärnabscess.
• Sårinfektioner, nekrotiserande fasciit, spondylodiskit och neonatal sepsis förekommer.
• Rhinoskleroma (K. rhinoscleromatis) och ozena (K. ozaenae) är sällsynta kroniska nässlemhinneinfektioner.

Tenta-fokus

Klebsiella är naturligt resistent mot ampicillin och amoxicillin på grund av sitt kromosomala SHV-betalaktamas — testa aldrig och ge aldrig ren ampicillin. Och en gramnegativ stav som är laktospositiv, orörlig, slemmig och urease-/VP-/citratpositiv i en odling från en alkoholpåverkad patient med nekrotiserande överlobspneumoni är Klebsiella tills motsatsen bevisats.

Diagnostik

• Odling från sputum, bronksekret, urin, blod eller abscessmaterial. Kolonierna är påfallande stora, blanka och slemmiga och kan rinna ihop på plattan.
• Biokemisk profil: oxidasnegativ, laktospositiv, orörlig, VP-positiv, citratpositiv, indolnegativ, ureaspositiv — profilen skiljer den från E. coli (rörlig, indolpositiv, VP-negativ).
• MALDI-TOF för snabb artbestämning; skilj K. pneumoniae från K. oxytoca (indolpositiv) och K. variicola.
• Resistensbestämning är obligatorisk med ESBL-screening (cefotaxim/ceftazidim) och konfirmering med klavulansyra, samt karbapenemasdetektion (meropenem-screening, PCR för blaKPC/blaNDM/blaOXA-48/blaVIM, kolorimetriska snabbtester).
• String test vid misstänkt hypervirulent stam: en ögla dras från kolonin och bildar en slemtråd längre än 5 mm.
• Vid leverabscess: ultraljud eller DT buk, och alltid ögonkonsult med funduskopi för att fånga endoftalmit tidigt, även hos symtomfria.

Behandling och profylax

• Aldrig ampicillin/amoxicillin. Empiriskt vid svår sjukdom: cefalosporin (cefotaxim/ceftazidim) eller piperacillin-tazobactam, kombinerat med aminoglykosid vid septisk chock — därefter avsmalning enligt odlingssvar.
• Vid ESBL: karbapenem (meropenem, imipenem) är standard vid svår infektion; vid okomplicerad UVI kan pivmecillinam, nitrofurantoin eller fosfomycin fungera om känsligt.
• Vid karbapenemasproducerande stam: behandlingen styrs av enzymtyp — ceftazidim-avibaktam (KPC, OXA-48), meropenem-vaborbaktam och imipenem-relebaktam (KPC), cefiderokol och aztreonam-avibaktam (metallobetalaktamaser som NDM), samt kolistin och tigecyklin som reservmedel. Infektionskonsult är obligatorisk.
• Källkontroll är avgörande: dränage av abscess och empyem, byte eller borttagande av katetrar och infarter.
• Leverabscess: perkutant dränage plus 4–6 veckors antibiotika; vid endoftalmit dessutom intravitreal antibiotika och ibland vitrektomi akut — synprognosen är dålig om behandlingen dröjer.
• Prevention: handdesinfektion, kontaktisolering och kohortvård av bärare, screening efter utlandsvård, minskad kateteranvändning, ventilatorvårdspaket, sanering av avlopp och handfat vid utbrott, och antibiotikastyrning som den enskilt viktigaste långsiktiga åtgärden. Inget vaccin finns i klinisk användning.

Klinisk pärla

Kom ihåg de fyra A:na för klassisk Klebsiellapneumoni — Alkohol, Aspiration, Abscess och Antibiotikaresistens. Och tänk hypervirulent Klebsiella när en tidigare frisk person, ofta med ursprung i Sydostasien, får feber och leverabscess: den patienten måste ögonundersökas samma dag, eftersom endoftalmiten kan förstöra synen inom timmar.

Kopplingar

Relaterat: Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Pneumoni, Vårdrelaterad pneumoni, Sepsis, Leverabscess, Endoftalmit, Kapsel, Biofilm, ESBL, Karbapenem, Karbapenemas, Antibiotikaresistens, Lipopolysackarid, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar