Empyem
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Ansamling av Pus i en preformerad kroppshålighet.
- Utan närmare specifikation avses oftast pleuraempyem — var i Pleurahålan.
- Andra former: Subduralempyem, Gallblåseempyem, empyem i Bihålor och i Led.
Etiologi (pleuraempyem)
- Vanligast som komplikation till Pneumoni (parapneumoniskt) — ca 40 % av alla empyem.
- Postoperativt eller efter Thoraxtrauma och Pleuradränage.
- Ruptur av Esofagus (Boerhaaves syndrom) — ger polymikrobiellt empyem med hög mortalitet.
- Spridning från Subfrenisk abscess eller Leverabscess.
- Agens: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus anginosus-gruppen, Staphylococcus aureus, anaerober (Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus), Klebsiella pneumoniae. Mycobacterium tuberculosis vid tuberkulöst empyem.
Patofysiologi — tre stadier
- Exsudativ fas (dagar 1–3) — steril, tunn vätska med lågt cellinnehåll. Dränerbar, svarar på antibiotika.
- Fibrinopurulent fas (dagar 3–14) — bakterieinväxt, Fibrininlagring, septeringar och lokulering. LDH stiger, pH och glukos faller.
- Organisationsfas (efter ~2 veckor) — Fibroblaster bildar ett tjockt oelastiskt skal (peel) som fångar lungan och ger restriktiv Ventilationsinskränkning.
Symtom
- Feber, ofta hektisk, med frossa och nattliga svettningar.
- Pleuritsmärta, Dyspné, Hosta.
- Vid anaerob genes: subakut förlopp, viktnedgång, illaluktande sputum, dålig tandstatus.
- Status: dämpning vid perkussion, upphävda andningsljud, nedsatt fremitus.
Diagnostik
- Lungröntgen — utgjutning, ibland D-formad vid inkapsling.
- Ultraljud thorax — bästa bedsidemetoden; visar septeringar och guidar punktion.
- DT thorax med kontrast — split pleura sign (förtjockade parietala och viscerala blad) talar starkt för empyem.
- Pleuratappning med analys:
- pH < 7,20, glukos < 2,2 mmol/l, LDH > 1000 U/l → komplicerad utgjutning/empyem.
- Positiv Grampreparat eller odling, eller makroskopiskt pus → empyem per definition.
- Lights kriterier används först för att skilja exsudat från transsudat.
Behandling
- Dränage är avgörande — pleuradrän (ofta smalt, 12–14 F) under ultraljudsvägledning.
- Antibiotika i 2–6 veckor: Cefotaxim + Metronidazol, eller Piperacillin-tazobaktam. Aminoglykosider fungerar dåligt i surt pus.
- Intrapleural fibrinolys — Alteplas + DNas vid septerat empyem (MIST2-studien).
- VATS (video-assisterad thorakoskopi) vid utebliven förbättring inom några dygn.
- Dekortikation via torakotomi vid organiserat empyem med fångad lunga.
- Nutritionsstöd och behandling av bakomliggande Alkoholberoende eller Diabetes.
Prognos
- Mortalitet 10–20 %, högre hos äldre, immunsupprimerade och vid vårdrelaterad infektion.
- RAPID-score används för riskstratifiering.
Klinisk pärla
Regeln är enkel: pus i pleura ska ut. Antibiotika ensamt läker inte ett empyem — penetrationen till en avgränsad varhåla är dålig och det låga pH:t inaktiverar flera antibiotika. Ju tidigare dränage, desto mindre risk för kirurgi.
Tenta-fokus
Kunna Lights kriterier och gränsvärdena för komplicerad parapneumonisk utgjutning (pH < 7,20 är det viktigaste enskilda värdet). Split pleura sign på DT och septeringar på ultraljud är typiska bildfynd. Anaerobt empyem hos patient med dålig tandstatus och aspirationsrisk är ett klassiskt fall.
Kopplingar
- Pus — det som definierar empyem
- Pneumoni — vanligaste bakomliggande orsaken
- Lights kriterier — skiljer exsudat från transsudat
- Pleurahålan — anatomiskt utrymme
- Lungabscess — närbesläktad men intraparenkymatös process
- VATS — kirurgisk åtgärd vid septering