Pleurit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Inflammation i pleura (lungsäcken), kliniskt kännetecknad av pleuritsmärta — skarp, andningskorrelerad bröstsmärta som förvärras av djupandning och hosta.
• Kan förekomma med eller utan pleuravätska; torr pleurit ger ofta pleurala gnidningsljud vid auskultation.

Anatomisk bakgrund

• Pleura visceralis saknar smärtfibrer; smärtan kommer från pleura parietalis, som innerveras av nervus intercostalis (bröstväggssmärta) och av nervus phrenicus i diafragmadelen — därav refererad smärta till skuldran vid diafragmal pleurit.

Etiologi

• Infektiös: pneumoni med parapneumonisk pleurit (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, anaerober), tuberkulos, virus — särskilt Coxsackie B som ger Bornholmssjuka (epidemisk pleurodyni).
• Lungemboli med lunginfarkt — viktigaste akuta differentialdiagnosen.
• Autoimmun: SLE (pleurit ingår i klassifikationskriterierna), reumatoid artrit, systemisk skleros.
• Malign: mesoteliom, lungcancer, metastaser.
• Övrigt: uremi, pankreatit, trauma, läkemedelsinducerad pleurit, familjär medelhavsfeber, efter hjärtinfarkt (Dresslers syndrom).

Symtom och status

• Skarp, stickande, väl lokaliserad smärta; patienten andas ytligt och håller sig stilla.
• Torrhosta, dyspné (ökar om pleuravätska tillkommer, samtidigt som smärtan då ofta minskar).
• Status: pleurala gnidningsljud (läderknarr), nedsatt andningsljud och dämpning vid utgjutning.

Diagnostik

• Lungröntgen — utgjutning syns vid >200 ml; ultraljud är känsligare och styr pleuratappning.
• DT thorax med kontrast vid misstänkt lungemboli eller malignitet.
• Pleuratappning med analys enligt Lights kriterier för att skilja exsudat från transsudat: LD, protein, pH, glukos, cellräkning, odling, cytologi och ADA vid tuberkulosmisstanke.
• EKG och troponin för att utesluta kardiella orsaker; perikardit är viktig differentialdiagnos (smärta som lindras av framåtlutning, perikardiella gnidningsljud, utbredda ST-höjningar).

Behandling

• Riktas mot grundorsaken: antibiotika vid pneumoni, antikoagulantia vid lungemboli, tuberkulostatika vid tbc, immunsuppression vid autoimmun genes.
• Smärtlindring med NSAID (t.ex. Ibuprofen) är förstahandsval; paracetamol och vid behov opioid.
• Empyem och komplicerad parapneumonisk utgjutning kräver pleuradränage, ibland fibrinolytika intrapleuralt eller VATS.

Klinisk pärla

Om pleuritsmärtan plötsligt avtar samtidigt som dyspnén ökar, har det ofta tillkommit pleuravätska som separerar pleurabladen — försämring, inte förbättring. Undersök om med perkussion och ultraljud.

Tenta-fokus

Vid akut pleuritsmärta måste lungemboli uteslutas — det är det farligaste och lättast missade tillståndet. Kunna Lights kriterier och kunna att pleuritsmärta refererad till skuldran talar för diafragmal irritation via nervus phrenicus (C3–C5).

Kopplingar

• Pleura — det inflammerade organet
• Lungemboli — kritisk differentialdiagnos
• Empyem — infektiös komplikation
• Lights kriterier — analys av pleuravätska
• Perikardit — differentialdiagnos med liknande smärtkaraktär