Systemisk skleros

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Kronisk autoimmun bindvävssjukdom med tre komponenter: immunaktivering, mikrovaskulär skada och överdriven kollagen-inlagring (fibros) i hud och inre organ.
• Kallas även sklerodermi när enbart huden avses.

Varför är det viktigt / Mekanism

Förloppet börjar i endotelet: upprepad skada → vasospasm, intimaproliferation och obliteration av småkärl → vävnadshypoxi → TGF-β- och CTGF-driven aktivering av fibroblaster → myofibroblaster som producerar kollagen typ I och III utan normal nedreglering. Kärlbädden rarefieras men kompenserande angiogenes uteblir.

	Limiterad kutan	Diffus kutan
Hudutbredning	Distalt om armbågar och knän + ansikte	Även proximalt om armbågar/knän och på bålen
Raynaud före hudsymtom	Många år	Kort tid (< 1 år)
Antikropp	Anti-centromer (ACA)	Anti-Scl-70 (topoisomeras I); anti-RNA-polymeras III
Fruktad organkomplikation	Pulmonell arteriell hypertension (PAH)	Interstitiell lungsjukdom och renal kris
Förlopp	Långsamt	Snabbt progredierande första åren
Tidigare namn	CREST	—

CREST: Calcinos, Raynaud, Esofagusdysmotilitet, Sklerodaktyli, Telangiektasier.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Organmanifestationer:

Organ	Manifestation
Hud	Ödematös → indurativ → atrofisk fas; sklerodaktyli, mikrostomi, maskansikte, digitala ulcerationer, kalcinos
Kärl	Raynauds fenomen hos > 90 %, digital nekros
Lunga	Interstitiell lungsjukdom (NSIP-mönster) — vanligaste dödsorsaken; PAH
Esofagus	Atrofi av glatt muskulatur i distala 2/3 → svår reflux, dysmotilitet, striktur, Barretts esofagus
Tarm	Hypomotilitet, bakteriell överväxt, malabsorption, pseudoobstruktion
Njure	Sklerodermal renal kris — akut malign hypertoni, snabbt stigande kreatinin, mikroangiopatisk hemolys
Hjärta	Myokardfibros, arytmier, perikardit

• Diagnostik: ACR/EULAR-kriterier där hudförtjockning proximalt om MCP-lederna ensamt räcker. Nagelbandskapillaroskopi med megakapillärer och avaskulära områden är tidigt och mycket värdefullt. ANA positiv hos > 90 %; subspecificiteter styr prognosen. HRCT lunga, ekokardiografi och spirometri med DLCO vid diagnos och sedan årligen.
• Behandling: organspecifik.
  • ACE-hämmare (kaptopril) vid renal kris — livräddande och obligat.
  • Mykofenolatmofetil, Nintedanib eller Tocilizumab vid interstitiell lungsjukdom; Cyklofosfamid vid progress.
  • PPI i hög dos mot reflux; prokinetika; roterande antibiotika mot överväxt.
  • Kalciumantagonister, Iloprost, Bosentan för Raynaud och digitala sår.
  • Autolog stamcellstransplantation vid snabbt progredierande svår diffus sjukdom.

Tenta-fokus

Ge aldrig högdos kortison vid systemisk skleros — doser över ca 15 mg prednisolon dagligen är den starkaste kända utlösaren av sklerodermal renal kris. Det är ett av få tillfällen där kortison vid en reumatisk sjukdom är direkt farligt.

Klinisk pärla

Anti-centromer → PAH. Anti-Scl-70 → lungfibros. Anti-RNA-polymeras III → renal kris (och malignitet). Antikroppsmönstret förutsäger vilket organ som kommer att drabbas och styr därmed uppföljningen.

Klinisk pärla

ACE-hämmare vid renal kris ska ges och behållas även om kreatinin stiger — det är den enda behandling som visats förändra prognosen, och sedan den infördes har renal kris gått från att vara den ledande dödsorsaken till att vara behandlingsbar.

Kopplingar

Relaterat: Basvetenskap 5 Moment 2, Raynauds fenomen, Autoimmunitet, Fibros, TGF-beta, Reumatoid faktor, Esofagus