Graft-versus-host-sjukdom
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Immunologisk reaktion där transplantatets T-celler angriper mottagarens vävnader – motsatsen till Transplantatavstötning, där mottagaren angriper transplantatet.
- Uppstår framför allt efter allogen Stamcellstransplantation, men kan ses efter transfusion av icke-bestrålat blod och efter tarm- eller levertransplantation.
- Kräver tre förutsättningar (Billinghams kriterier): immunkompetenta celler i transplantatet, immunologiska skillnader mellan givare och mottagare, och en mottagare som inte kan avstöta transplantatet.
Varför är det viktigt / Mekanism
Konditioneringen med cytostatika och strålning skadar mottagarens vävnad, vilket frisätter DAMP och släpper ut LPS från tarmen. Detta aktiverar mottagarens antigenpresenterande celler, som presenterar allo-antigen för givarens T-celler.
| Fas | Skeende |
|---|---|
| 1. Vävnadsskada | Konditionering ger cytokinstorm (TNF-alfa, IL-1) |
| 2. T-cellsaktivering | Givar-T-celler känner igen mottagarens HLA eller minor histocompatibility antigens |
| 3. Effektorfas | CD8-positiva T-celler, NK-celler, TNF-alfa och Interferon gamma skadar målorganen |
| Akut GvHD | Kronisk GvHD | |
|---|---|---|
| Tidpunkt | Klassiskt inom 100 dagar (definieras dock kliniskt) | Vanligen efter 100 dagar |
| Immunologi | Th1- och Th17-driven, cytotoxisk | Th2- och B-cellsdriven, fibrotisk |
| Målorgan | Hud, tarm, lever | Nästan alla – liknar autoimmun sjukdom |
| Hudbild | Makulopapulöst utslag, handflator och fotsulor tidigt | Lichenoid eller skleroderm |
| Tarm | Sekretorisk diarré, buksmärta | Malabsorption, strikturer |
| Lever | Kolestas, stigande bilirubin | Vanishing bile duct |
| Motsvarighet | – | Liknar Systemisk skleros, Sjögrens syndrom, Lichen planus |
Klinisk relevans & Diagnostik
| Riskfaktor | Kommentar |
|---|---|
| HLA-mismatch | Starkaste faktorn |
| Obesläktad givare | Fler minor-antigen-skillnader |
| Kvinnlig givare till manlig mottagare | Antikroppar mot H-Y-antigen |
| Hög ålder hos givare eller mottagare | – |
| Perifera stamceller i stället för benmärg | Fler T-celler – mer kronisk GvHD |
Profylax och behandling: Ciklosporin eller Takrolimus i kombination med Metotrexat eller mykofenolat; posttransplantations-Cyklofosfamid vid haploidentisk transplantation. Behandling av etablerad GvHD utgår från högdos Glukokortikoider; vid steroidrefraktär sjukdom används Ruxolitinib (JAK-STAT-hämmare).
Transfusionsassocierad GvHD förebyggs genom bestrålning av blodkomponenter till immunsupprimerade patienter, till nyfödda och vid transfusion från nära släkting. Den är nästan alltid dödlig eftersom benmärgen också angrips.
Tenta-fokus
Vid transfusionsassocierad GvHD drabbas även benmärgen – till skillnad från GvHD efter stamcellstransplantation, där märgen är av givarursprung och därmed skonas. Det är därför mortaliteten närmar sig 100 % och varför bestrålning är obligat.
Klinisk pärla
Graft-versus-leukemia är samma immunologiska fenomen riktat mot kvarvarande leukemiceller. Måttlig GvHD är förknippad med lägre återfallsrisk, och alltför effektiv T-cellsdepletion ökar återfallen. Man vill alltså inte eliminera reaktionen helt.
Klinisk pärla
Ett makulopapulöst utslag som börjar på handflator, fotsulor och öron hos en nyligen transplanterad patient är akut GvHD tills motsatsen bevisats – differentialdiagnosen mot läkemedelsreaktion är svår och kräver ofta hudbiopsi.
Kopplingar
Relaterat: Stamcellstransplantation, Transplantatavstötning, HLA, CD8-positiva T-celler, Ciklosporin, Immunsuppression, Blodtransfusion, Basvetenskap 5 Moment 1