Leverabscess

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• En leverabscess är en avgränsad varsamling i leverparenkymet, orsakad av bakterier, amöbor eller (sällan) svamp.
• Delas in i Pyogen leverabscess (bakteriell), Amöbaabscess och Svampabscess.
• Obehandlad är tillståndet livshotande med risk för Sepsis och ruptur.

Etiologi och smittvägar

• Pyogen: vanligast i höginkomstländer. Smittvägar är biliär (vanligast — Kolangit, Gallstenssjukdom, strikturer, stent), portal (från Appendicit, Divertikulit, IBD), arteriell hematogen spridning vid Endokardit, direkt överväxt, eller trauma/postoperativt.
• Vanliga agens: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterokocker, Streptococcus anginosus-gruppen och Anaerober som Bacteroides fragilis och Fusobacterium.
• Hypervirulent Klebsiella pneumoniae (serotyp K1/K2, hypermukoviskös) ger kryptogen monomikrobiell leverabscess med Metastatisk infektion till ögon och CNS — vanligt i Sydostasien och hos diabetiker.
• Amöbaabscess: Entamoeba histolytica som via Portavenen når levern efter Amöbadysenteri; oftast ensam abscess i höger lob.
• Svamp: Candida vid Neutropeni och hematologisk malignitet (Kronisk disseminerad candidiasis).
• Andra differentialdiagnoser: Echinococcus granulosus-cysta (Hydatidcysta) — får inte förväxlas eller punkteras okritiskt.

Symtom

• Feber med frossa, smärta under höger revbensbåge, Hepatomegali, ömhet vid perkussion över levern.
• Illamående, viktnedgång, nattsvettningar, allmän sjukdomskänsla.
• Ibland Ikterus (särskilt vid biliär orsak), hicka och högersidig Pleuravätska vid diafragmanära abscess.

Diagnostik

• Labb: Leukocytos, förhöjt CRP, stegrat ALP och GT, måttligt förhöjda Transaminaser, Anemi, Hypoalbuminemi.
• Blododling positiv i cirka hälften av pyogena fall — ta alltid före antibiotika.
• Ultraljud lever som första bilddiagnostik; Datortomografi med kontrast är mest känslig och kartlägger antal, storlek och orsak.
• Perkutan punktion med odling och resistensbestämning av var — avgörande för riktad terapi.
• Serologi för Entamoeba histolytica vid resenär eller ensam abscess; Avföringsprov är ofta negativt vid amöbaabscess.

Behandling

• Pyogen abscess: Perkutant dränage (pigtail-kateter) eller upprepad aspiration, plus bredspektrumantibiotika, till exempel Piperacillin-tazobactam eller Cefotaxim plus Metronidazol, i totalt 4–6 veckor med tidig övergång till peroralt.
• Åtgärda underliggande orsak — ERCP vid gallvägsobstruktion, kirurgi vid perforerad appendicit.
• Amöbaabscess: Metronidazol i 7–10 dagar följt av luminalt medel (Paromomycin) för att eradikera cystor i tarmen. Dränage behövs sällan — bara vid stor abscess i vänsterlob, hotande ruptur eller utebliven effekt.
• Kirurgi vid multipla, multilokulära eller rupturerade abscesser.

Prognos

• Mortalitet 2–10 procent vid adekvat behandling, högre vid multipla abscesser, malignitet, Septisk chock och fördröjd diagnos.

Klinisk pärla

En ensam abscess i höger leverlob hos en person som varit i tropikerna och som har negativ blododling talar starkt för Amöbaabscess — här räcker Metronidazol och man ska undvika onödig punktion. Aspirationsvätskan beskrivs klassiskt som “ansjovissås” och innehåller nekrotiskt levervävnad, inte leukocyter, eftersom amöborna lyserar dem.

Tenta-fokus

Nyckelfrågan på tentan är pyogen kontra amöba: pyogen är ofta multipel, polymikrobiell, hos äldre med gallvägssjukdom och kräver dränage plus antibiotika — amöba är solitär, hos yngre med tropikanamnes, positiv serologi och behandlas enbart medicinskt. Punktera aldrig en misstänkt Hydatidcysta utan förberedelse — risk för Anafylaxi.

Kopplingar

• Entamoeba histolytica — orsak till amöbaabscess via portavenen
• Klebsiella pneumoniae — hypervirulenta stammar ger kryptogena abscesser
• Kolangit — vanligaste källan vid biliär genes
• Metronidazol — täcker både anaerober och amöbor
• Sepsis — den fruktade komplikationen