Ultraljud lever
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Bilddiagnostisk metod — grundundersökning vid leversjukdom |
| Princip | Pulsad ultraljudsvåg 2–5 MHz, reflektion vid impedansskillnader |
| Styrkor | Ingen strålning, billig, bedside, realtid, doppler |
| Svagheter | Undersökarberoende, Fetma och tarmgas försämrar, låg sensitivitet för små lesioner |
| Förstahandsval vid | Ikterus, förhöjda Leverprover, misstänkt Gallsten, Levercirros-screening |
Princip
- En transduktor sänder korta ultraljudspulser (2–5 MHz för buk) och registrerar ekon; tiden till eko ger djup, amplituden ger gråskalevärde.
- Ekogenicitet bestäms av akustisk impedansskillnad: vätska är anekoisk (svart), fett och fibros ekogena (ljusa), luft och kalk ger totalreflektion med bakre skuggning.
- Dorsal förstärkning bakom vätskefyllda strukturer (cystor, gallblåsa) är ett viktigt karaktäriseringstecken.
- Doppler mäter flödesriktning och hastighet — avgörande för Portahypertension och kärltrombos.
- Kontrastultraljud (CEUS) med mikrobubblor ger arteriell, portal och sen fas och karaktäriserar fokala lesioner utan strålning eller njurpåverkan.
Utförande
- Fasta 4–6 timmar för att fylla gallblåsan och minska tarmgas.
- Patienten i ryggläge och vänster sidoläge; subkostala och interkostala snitt, undersökning under djup inandning.
- Systematisk genomgång: leverstorlek och kontur, parenkymets ekostruktur, fokala lesioner, intra- och extrahepatiska gallvägar, gallblåsa, portaven, levervener, vena cava, mjälte, ascites.
- Normalvärden: leverns kraniokaudala mått i medioklavikularlinjen ≤ 15 cm; ductus choledochus ≤ 6 mm (+ 1 mm per decennium över 60 år, upp till ~10 mm efter kolecystektomi); portavenens diameter ≤ 13 mm.
Tolkning — diffusa förändringar
| Fynd | Utseende | Tolkning |
|---|---|---|
| Steatos | Ökad ekogenicitet (“ljus lever”), attenuerad bakre bild, suddiga kärlväggar | Fettinlagring; jämför mot njurbarkens ekogenicitet |
| Levercirros | Nodulär yta, atrofisk höger- och hypertrofisk vänsterlob/caudatuslob, grov ekostruktur | Kronisk leverskada |
| Portahypertension | Splenomegali, ascites, kollateraler, rekanaliserad umbilikalven, portaflöde < 15 cm/s eller hepatofugalt | Sekundärt till cirros |
| Stasleve | Vidgade levervener och v. cava, pulsatilt portaflöde | Högerkammarsvikt |
| Gallstas | Vidgade intrahepatiska gallgångar (“dubbelpipa”), koledokus > 7 mm | Obstruktion — lokalisera nivån |
Tolkning — fokala lesioner
| Lesion | Typiskt utseende | Kontrastmönster (CEUS) |
|---|---|---|
| Enkel cysta | Anekoisk, skarp begränsning, dorsal förstärkning | Ingen uppladdning |
| Hemangiom | Homogent hyperekoiskt, skarpt avgränsat, < 3 cm | Perifer nodulär uppladdning, centripetal ifyllnad |
| Levermetastas | Multipla, ofta hypoekoiska med halo (“target”) | Snabb urtvättning i portafas |
| Hepatocellulär cancer | Varierande, ofta i cirrotisk lever, kapsel | Arteriell hyperuppladdning + sen urtvättning |
| Abscess | Tjockväggig, heterogen, ev. gasreflexer | Uppladdande vägg, avaskulärt centrum |
| Ekinokockcysta | Dottercystor, “vattenlilja-tecken” | Ingen uppladdning |
Indikationer
- Förhöjda Leverprover eller Ikterus — första steg för att skilja hepatocellulär från obstruktiv orsak.
- Misstänkt Gallsten eller Kolecystit — sensitivitet > 95 % för gallblåsestenar.
- Screening för Hepatocellulär cancer var 6:e månad vid Levercirros eller kronisk Hepatit B.
- Bedömning av ascites och ultraljudsledd Ascitespunktion, Leverbiopsi och abscessdränage.
- Fibroscan (transient elastografi) mäter leverstyvhet i kPa och ersätter i stor utsträckning biopsi för fibrosgradering.
Fallgropar
- Undersökarberoende — kvaliteten varierar kraftigt; negativ undersökning utesluter inte sjukdom.
- Sensitiviteten för koledokusstenar är endast ~50 % — normal undersökning utesluter inte stenpassage. Gå vidare med MRCP eller endoskopiskt ultraljud vid stark misstanke.
- Fetma, tarmgas och interponerad kolon (Chilaiditis) försämrar bildkvaliteten.
- Diffus Steatos kan maskera fokala lesioner; fokal fettsparning nära gallblåsan misstas för tumör.
- Ekogenicitet är ett relativt mått — jämför alltid med njurbark och mjälte, inte i absoluta termer.
- Vidgade gallgångar saknas ofta tidigt vid akut obstruktion och kan kvarstå kroniskt efter kolecystektomi.
Klinisk pärla
Tenta-fokus
Ultraljud är förstahandsmetod vid Ikterus och misstänkt gallvägssjukdom. Sensitiviteten är utmärkt för gallblåsestenar (> 95 %) men dålig för koledokusstenar (~50 %). Vid Levercirros görs HCC-screening med ultraljud var 6:e månad. Hemangiom = homogent hyperekoiskt med centripetal kontrastifyllnad; Hepatocellulär cancer = arteriell uppladdning med sen urtvättning.
Kopplingar
- Levercirros — nodulär kontur och portahypertensionstecken
- Steatos — ökad ekogenicitet, vanligaste fyndet
- Gallsten — ekogen struktur med bakre skugga
- Ikterus — den kliniska huvudindikationen
- Hepatocellulär cancer — screeningmål vid cirros
- Portahypertension — bedöms med doppler
- Fibroscan — kompletterande elastografi för fibrosgradering