Lungabscess

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Nekrotiserande lunginfektion med kavitetsbildning (>2 cm)
Vanligaste orsak	Aspiration av orofaryngealt sekret
Agens	Anaerober, Streptococcus anginosus, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae
Nyckelfynd	Illaluktande sputum, subakut förlopp, vätskenivå på Lungröntgen
Behandling	Långvarig antibiotika 4–6 veckor, dränage vid behov

Vad är det?

• En lokaliserad ansamling av var i lungparenkymet som uppstår när infekterad vävnad nekrotiserar och töms via en bronk.
• Kaviteten är typiskt >2 cm; multipla mindre kaviteter kallas i stället nekrotiserande Pneumoni.
• Skiljs från Empyem, som är var i pleurarummet utanför lungan.

Etiologi

• Primär abscess (80 %): aspiration hos patient med sänkt medvetande — Alkoholmissbruk, Epilepsi, narkos, Stroke, Dysfagi, dålig tandstatus.
• Sekundär abscess: bronkial obstruktion av Lungcancer eller främmande kropp, Septiska embolier (högersidig Endokardit, Lemierres syndrom), immunsuppression.
• Anaerob flora dominerar: Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides — ofta polymikrobiellt.

Patofysiologi

• Aspirerat material når beroende lungsegment: höger underlobs apikala segment och höger överlobs posteriora segment vid ryggläge (höger huvudbronk är rakare och vidare).
• Bakterier ger initialt pneumonit → efter 7–14 dagar vävnadsnekros → tömning mot bronk ger luft-vätskenivå.
• Anaerobers proteaser och toxiner driver vävnadsdestruktionen; värdens Neutrofiler bidrar via frisatta elastaser.

Symtom

• Subakut debut över veckor: Feber, nattsvettningar, viktnedgång, trötthet.
• Hosta med rikliga mängder illaluktande, purulent sputum (putrid sputum talar starkt för anaerober).
• Hemoptys, pleuritsmärta, Dyspné; ibland Trumpinnefingrar vid långdraget förlopp.

Diagnostik

• Lungröntgen: rundad förtätning med central kavitet och horisontell vätskenivå.
• Datortomografi thorax är känsligare och skiljer abscess (tjock oregelbunden vägg, spetsig vinkel mot pleura) från empyem (split pleura sign).
• Odling: blododling, sputumodling (låg tillförlitlighet för anaerober), ev. Bronkoskopi med skyddad borste eller transtorakal punktion.
• Labb: förhöjt CRP, leukocytos, anemi vid kroniskt förlopp.

Kännetecken	Lungabscess	Empyem	Kaviterande tuberkulos
Läge	I parenkymet	I pleurarummet	Ofta apikalt i överlob
Vägg	Tjock, oregelbunden	Tunn, jämn “split pleura”	Tjock, fibrotisk
Vinkel mot pleura	Spetsig	Trubbig	–
Behandling	Antibiotika ± dränage	Alltid dränage	Tuberkulostatika

Behandling

• Förstahandsval Klindamycin 600 mg x 3 iv, eller Bensylpenicillin + Metronidazol; alternativt Piperacillin-tazobaktam.
• Total behandlingstid 4–6 veckor, ofta tills radiologisk läkning eller stabil restskugga.
• Perkutant eller endoskopiskt dränage vid abscess >6 cm, utebliven feberfrihet efter 7–10 dagar eller sepsis.
• Kirurgisk lobektomi hos <10 %, oftast vid massiv Hemoptys eller misstänkt underliggande Lungcancer.

Prognos

• Mortalitet 2–5 % vid primär abscess hos i övrigt frisk patient; upp till 20–30 % vid immunsuppression eller malignitet.
• Feberfrihet inom 5–7 dagar är god prognosmarkör; kvarstående feber ska föranleda ny bilddiagnostik.

Klinisk pärla

Illaluktande sputum är närmast patognomont för anaeroba lungabscesser — men saknas hos upp till hälften. Fråga alltid om tandstatus och medvetandesänkning; en patient utan riskfaktorer för aspiration som får lungabscess ska utredas med Bronkoskopi för att utesluta obstruerande Lungcancer.

Tenta-fokus

Lokalisationen avslöjar mekanismen: höger underlobs apikala segment (liggande aspiration) eller basala segment (stående). Kunna skilja abscess från empyem på DT — spetsig vinkel mot pleura och tjock oregelbunden vägg talar för abscess.

Kopplingar

• Aspirationspneumoni — förstadiet, samma mikrobiologi
• Empyem — viktigaste differentialdiagnosen, kräver dränage
• Klindamycin — klassiskt förstahandsval med anaerob täckning
• Tuberkulos — kaviterande differentialdiagnos, apikal predilektion
• Lungcancer — kan både orsaka och maskera abscess