Karbapenemas

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Betalaktamas som hydrolyserar karbapenemer (meropenem, imipenem, ertapenem) och därmed slår ut den antibiotikaklass som annars är sista linjens behandling mot gramnegativa bakterier.
• Karbapenemasproducerande bakterier kallas CPE (carbapenemase-producing Enterobacterales) och utgör ett av de största hoten inom antibiotikaresistens.
• Bryter i praktiken ned nästan alla betalaktamantibiotika — penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer.

Indelning (Ambler-klasser)

• Klass A — serinkarbapenemaser, främst KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase). Hämmas av avibaktam och vaborbaktam.
• Klass B — metallo-betalaktamaser (MBL) som NDM, VIM och IMP. Använder zink i aktiva sätet, hämmas INTE av avibaktam men av EDTA in vitro.
• Klass D — oxacillinaser, främst OXA-48 hos Enterobacterales och OXA-23 hos Acinetobacter baumannii.

Genetik och spridning

• Generna sitter oftast på plasmider tillsammans med integroner och transposoner.
• Horisontell genöverföring via konjugation sprider resistensen mellan arter — Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter.
• Plasmiderna bär ofta samtidigt gener för resistens mot aminoglykosider, kinoloner och trimetoprim-sulfametoxazol — koselektion ger multiresistens eller pan-resistens.
• Selektionstryck från bred antibiotikaanvändning driver spridningen, liksom vårdturism och resa till högendemiska områden (Indiska subkontinenten, Sydeuropa, Mellanöstern, Nordafrika).

Diagnostik

• Resistensbestämning med nedsatt känslighet för meropenem väcker misstanken.
• Fenotypiska tester: Carba NP, modifierad Hodge-test, mCIM.
• PCR för blaKPC, blaNDM, blaOXA-48 och blaVIM ger snabb och specifik bekräftelse.
• Screeningodling från faeces eller rektum hos patienter som vårdats utomlands senaste 6 månaderna.

Klinisk hantering

• Vårdhygien är viktigast: kontaktsmittrutiner, enkelrum, basala hygienrutiner och kohortvård.
• Behandlingsalternativ styrs av karbapenemastyp: ceftazidim-avibaktam vid KPC och OXA-48; ceftazidim-avibaktam plus aztreonam eller cefiderokol vid metallo-betalaktamas.
• Reservmedel: kolistin, tigecyklin, fosfomycin och aminoglykosider — ofta i kombination.
• Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen; fynd ska rapporteras och smittspåras.

Klinisk pärla

Aztreonam är stabilt mot metallo-betalaktamaser men bryts ned av samtidiga ESBL — därför fungerar kombinationen aztreonam + ceftazidim-avibaktam, där avibaktam skyddar aztreonam medan aztreonam klarar MBL.

Tenta-fokus

Kunna skilja ESBL från karbapenemas: ESBL bryter ned penicilliner och cefalosporiner men INTE karbapenemer (därför är meropenem behandling vid ESBL); karbapenemas bryter ned även karbapenemerna. Metallo-betalaktamaser (NDM, VIM, IMP) är zinkberoende och hämmas inte av avibaktam.

Kopplingar

• Betalaktamas — enzymfamiljen karbapenemaser tillhör
• ESBL — den mindre omfattande resistensmekanismen
• Meropenem — antibiotikumet som slås ut
• Klebsiella pneumoniae — vanligaste bäraren av KPC
• Horisontell genöverföring — spridningsmekanismen via plasmider
• Vårdrelaterad infektion — den kliniska kontext där CPE oftast uppträder