Karbapenemer

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Grupp betalaktamantibiotika med det bredaste spektrumet av alla tillgängliga antibiotika.
• Substanser: meropenem, imipenem/cilastatin, ertapenem, doripenem.
• Reservantibiotika — används vid multiresistenta gramnegativa bakterier och svår sepsis av okänt fokus.

Verkningsmekanism

• Binder penicillinbindande proteiner (PBP) och hämmar transpeptidering i peptidoglykan-syntesen → baktericid effekt via autolys.
• Mycket stabila mot de flesta betalaktamaser, inklusive ESBL och AmpC.
• Tidsberoende avdödning — effekten styrs av tiden över MIC, vilket motiverar förlängd eller kontinuerlig infusion vid svår infektion.

Spektrum

• Gramnegativa: Enterobacterales inkl. ESBL-producerande E. coli och Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (meropenem, imipenem — inte ertapenem), Acinetobacter baumannii.
• Grampositiva: Streptokocker, meticillinkänsliga Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes.
• Anaerober: Bacteroides fragilis och övriga — därför behövs ingen tilläggsbehandling med metronidazol.
• Luckor: MRSA, Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Clostridioides difficile, atypiska agens (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia).

Indikationer

• Svår sepsis/septisk chock med okänt fokus hos svårt sjuk patient.
• Verifierad eller starkt misstänkt ESBL-infektion.
• Nosokomial pneumoni, ventilatorassocierad pneumoni.
• Komplicerad intraabdominell infektion, nekrotiserande pankreatit med infekterad nekros.
• Febril neutropeni hos immunsupprimerad patient.
• Meningit med resistenta gramnegativa agens — meropenem är förstahandsvalet (låg kramprisk jämfört med imipenem).

Farmakokinetik och dosering

• Endast intravenös administrering; kort halveringstid kräver dosering 3–4 gånger/dygn (ertapenem en gång/dygn).
• Imipenem bryts ned av renalt dehydropeptidas-1 och kombineras därför alltid med hämmaren cilastatin.
• Renal elimination → dosjustering vid njursvikt; ökad clearance vid augmented renal clearance hos unga septiska patienter.
• Meropenem penetrerar blod-hjärnbarriären vid inflammerade meninger.

Biverkningar, interaktioner, resistens

• Kramper — högst risk för imipenem, särskilt vid njursvikt, hög dos eller CNS-patologi.
• Diarré och Clostridioides difficile-infektion, svampöverväxt, trombocytos, leverpåverkan.
• Korsallergi med penicillin är låg (<1 %) — anafylaxi mot penicillin är dock fortfarande försiktighetsskäl.
• Kritisk interaktion: sänker valproat-koncentrationen dramatiskt → risk för genombrottsanfall vid epilepsi.
• Resistens via karbapenemaser: KPC, NDM-1, OXA-48, VIM, IMP — samt porinförlust plus effluxpumpar hos Pseudomonas aeruginosa. Karbapenemresistenta Enterobacterales (CRE) är ett globalt hot; behandlas med ceftazidim-avibaktam, kolistin eller cefiderokol.

Klinisk pärla

Ertapenem är det praktiska valet för poliklinisk ESBL-UVI (en dos per dygn) men saknar effekt mot Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter — välj meropenem när dessa kan vara aktuella.

Tenta-fokus

Karbapenem är rätt svar vid ESBL, men överanvändning driver fram karbapenemresistens. Kunna spektrumluckorna utantill: MRSA, Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia och atypiska agens täcks INTE.

Kopplingar

• Betalaktamantibiotika — överordnad klass
• ESBL — huvudindikation
• Meropenem — bredast användning
• Pseudomonas aeruginosa — täcks ej av ertapenem
• Karbapenemaser — resistensmekanism
• Kinoloner — annat bredspektrumalternativ