Legionella

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Legionella pneumophila är en gramnegativ, aerob, intracellulär stavbakterie som orsakar Legionärssjuka (svår Pneumoni) och den mildare febersjukdomen Pontiacfeber.
• Namngiven efter ett utbrott bland amerikanska krigsveteraner (American Legion) i Philadelphia 1976.
• Klassisk orsak till “atypisk pneumoni” — men ger i praktiken ofta en mycket svår, lobär bild.

Mikrobiologi

• Gramnegativ stav som färgas dåligt med gramfärgning — kräver silverfärgning eller direkt immunofluorescens i vävnad.
• Växer inte på vanligt blodagar; behöver BCYE-agar berikat med cystein och järn.
• Serogrupp 1 av L. pneumophila står för cirka 80–90 % av kliniska fall.
• Fakultativt intracellulär — överlever och förökar sig inuti Makrofager genom att blockera fagosom-lysosomfusion.

Smittvägar

• Sprids via inandning av aerosol från kontaminerat vatten: duschar, bubbelpooler, kyltorn, luftkonditionering, dekorativa fontäner, andningsbefuktare.
• Trivs i ljummet stillastående vatten (25–45 °C) och skyddas i biofilm och inuti amöbor.
• Smittar inte mellan människor — därför inga isoleringsrutiner utöver basala hygienregler.
• Riskfaktorer: ålder > 50 år, rökning, KOL, Diabetes mellitus, Immunsuppression (särskilt Kortikosteroider och TNF-hämmare), nyligen genomförd resa eller hotellvistelse.

Patogenes

• Bakterien fagocyteras av alveolära Makrofager men hindrar fagolysosomal fusion via ett Dot/Icm typ IV-sekretionssystem.
• Replikerar i en specialiserad vakuol (“Legionella-containing vacuole”), lyserar cellen och infekterar nya makrofager.
• Eftersom infektionen är intracellulär krävs Cellmedierad immunitet för kontroll — antikroppar räcker inte, vilket förklarar överrisken vid T-cellsdefekt och steroidbehandling.

Symtom

• Inkubationstid 2–10 dygn.
• Hög Feber (ofta > 39 °C), torrhosta, Dyspné, uttalad sjukdomskänsla.
• Extrapulmonella drag är typiska: diarré och buksmärta, huvudvärk, konfusion, relativ bradykardi.
• Pontiacfeber: influensaliknande, självbegränsande på några dagar, ingen pneumoni.

Diagnostik

• Urinantigen är förstahandstest — snabbt, hög specificitet, men detekterar i praktiken bara serogrupp 1. Positivt inom 1–3 dygn och kvarstår veckor.
• PCR på nedre luftvägssekret (sputum, BAL) fångar även andra serogrupper och arter.
• Odling på BCYE-agar är guldstandard för epidemiologisk typning vid utbrott.
• Labbfynd: Hyponatremi (klassiskt), förhöjt CRP, stegrade transaminaser, hematuri/proteinuri, Trombocytopeni.
• Lungröntgen visar ofta unilaterala infiltrat som progredierar trots insatt betalaktam.

Behandling

• Makrolider (Azitromycin) eller respiratoriska Kinoloner (Levofloxacin, Moxifloxacin) — dessa penetrerar intracellulärt.
• Betalaktamer saknar effekt eftersom de inte når intracellulära bakterier — utebliven förbättring på Penicillin hos svår pneumoni ska väcka misstanke.
• Behandlingstid 7–10 dygn, längre (upp till 3 veckor) vid immunsuppression eller svår sjukdom.
• Anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen; smittspårning riktas mot vattenkällan, inte mot personkontakter.

Klinisk pärla

Pneumoni + diarré + konfusion + hyponatremi = tänk Legionella. Hyponatremin är mer uttalad vid legionella än vid annan pneumoni och beror på SIADH. Fråga alltid om nyligen genomförd resa, hotell, spa eller bubbelpool.

Tenta-fokus

Urinantigenet missar icke-serogrupp 1 — ett negativt test utesluter inte legionella, komplettera med PCR. Kom också ihåg att legionella inte smittar person till person och att bakterien inte växer på vanligt blodagar.

Kopplingar

• Pneumoni — legionella är en av de vanligaste orsakerna till svår samhällsförvärvad pneumoni på IVA
• Makrofager — den intracellulära nischen där bakterien förökar sig
• Cellmedierad immunitet — nödvändig för att kontrollera infektionen
• Hyponatremi — klassiskt labbfynd via SIADH
• Makrolider — förstahandsbehandling tack vare intracellulär penetration