Kolistin

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Polymyxin E — ett cykliskt katjoniskt polypeptidantibiotikum producerat av Paenibacillus polymyxa.
• Gammalt medel från 1950-talet som övergavs pga toxicitet men återinförts som sista utvägen mot multiresistenta Gramnegativa bakterier.

Verkningsmekanism

• Positivt laddade diaminosmörsyra-rester binder elektrostatiskt till negativt laddad lipid A i LPS i det yttre membranet.
• Tränger undan stabiliserande Ca2+ och Mg2+ → membranet permeabiliseras, innehåll läcker ut → snabb baktericid effekt.
• Fungerar som ett detergent; verkar även på vilande bakterier (koncentrationsberoende avdödning).
• Binder och neutraliserar dessutom fritt Endotoxin.

Spektrum

• Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter.
• Naturligt resistenta: Proteus, Serratia, Burkholderia cepacia, Neisseria, alla Grampositiva bakterier och Anaeroba bakterier (saknar yttermembran/LPS).

Indikationer

• Infektioner med karbapenemresistenta gramnegativer när inget annat fungerar.
• Inhalation vid kronisk Pseudomonas aeruginosa-kolonisation hos patienter med Cystisk fibros.
• Topikalt i öron-/ögondroppar.
• Selektiv tarmdekontaminering på IVA (kontroversiellt).

Dosering och farmakokinetik

• Ges som prodrug kolistimetat-natrium (CMS) som hydrolyseras in vivo till aktivt kolistin — långsam omvandling gör att laddningsdos är obligatorisk.
• Dålig penetration till Likvor, lungparenkym och Galla; vid Ventrikulit ges intraventrikulärt, vid pneumoni ofta inhalation som tillägg.
• Renal elimination av prodrug; dosjustering vid Njursvikt.
• Smal terapeutisk bredd — TDM där det finns.

Biverkningar

• Nefrotoxicitet — dosberoende akut tubulär skada hos upp till 30–50 %, oftast reversibel.
• Neurotoxicitet — parestesier, yrsel, ataxi, och i sällsynta fall neuromuskulär blockad med Andningssvikt (särskilt tillsammans med Muskelrelaxantia eller Aminoglykosider).
• Bronkospasm vid inhalation.

Resistens

• Kromosomala mutationer i PmrAB och PhoPQ (samt förlust av mgrB hos Klebsiella pneumoniae) → tillsats av 4-amino-4-deoxy-L-arabinos eller fosfoetanolamin till lipid A, vilket minskar den negativa laddningen.
• mcr-1 — plasmidburen fosfoetanolamintransferas, upptäckt i Kina 2015. Överförbar mellan bakterier och kopplad till kolistinanvändning i djuruppfödning; ett globalt resistenshot.

Klinisk pärla

Kombinera kolistin med annat medel (t.ex. Meropenem eller Tigecyklin) vid svår infektion — monoterapi selekterar snabbt fram resistens och monoterapikoncentrationerna räcker sällan i lungan.

Tenta-fokus

Kolistin verkar på yttermembranets LPS → förklarar både spektrum (endast gramnegativer) och den naturliga resistensen hos grampositiver och Proteus. Kunna mcr-1 som exempel på plasmidburen resistens driven av veterinärmedicinsk användning.

Kopplingar

• Lipopolysackarid — bindningsstället i yttermembranet
• Gramnegativa bakterier — målgrupp
• mcr-1 — plasmidburen kolistinresistens
• Nefrotoxicitet — dosbegränsande biverkning
• Antibiotikaresistens — kontexten för kolistinets återkomst