CuraKI

Nefrotoxicitet

Nefrotoxicitet

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

  • Skada på Njurarna orsakad av läkemedel, toxiner eller kontrastmedel.
  • Står för 20–30 % av alla fall av Akut njurskada på sjukhus och är en av de vanligaste undvikbara vårdskadorna.
  • Njuren är särskilt utsatt: den tar emot 20–25 % av hjärtminutvolymen, koncentrerar toxiner i tubuli och har en metabolt krävande men relativt hypoxisk märg.

Mekanismer

  • Hemodynamisk: minskat glomerulärt filtrationstryck. NSAID hämmar prostaglandinmedierad afferent vasodilatation; ACE-hämmare och ARB dilaterar efferenta arteriolen. Kombinationen med diuretika är den så kallade “triple whammy”.
  • Akut tubulär nekros: direkt toxisk skada på proximala tubuli — Aminoglykosider, Amfotericin B, cisplatin, Cidofovir, tenofovir.
  • Akut interstitiell nefrit: allergisk/immunmedierad reaktion — betalaktamer, NSAID, protonpumpshämmare, rifampicin. Typiskt feber, utslag och eosinofili.
  • Kristallnefropati: utfällning i tubuli — aciklovir i.v. i hög dos, metotrexat, sulfonamider, indinavir.
  • Glomerulär skada: NSAID (minimal change), guld, penicillamin.
  • Postrenalt/obstruktivt samt trombotisk mikroangiopati (kalcineurinhämmare, gemcitabin).

Klassiska nefrotoxiska läkemedel

  • Aminoglykosider (gentamicin, tobramycin, amikacin): ackumuleras i proximala tubuliceller via megalin; icke-oligurisk njursvikt som debuterar 5–10 dagar in i behandlingen.
  • Vancomycin, särskilt i kombination med piperacillin-tazobaktam.
  • Amfotericin B: tubulär toxicitet med kaliumförlust och magnesiumförlust; liposomal beredning är mindre toxisk.
  • Cisplatin, ifosfamid, metotrexat.
  • Kalcineurinhämmare: ciklosporin och takrolimus.
  • Jodkontrastmedel — kontrastinducerad nefropati, kreatininstegring 48–72 timmar efter undersökningen.
  • Antivirala medel: Cidofovir, tenofovirdisoproxil, foscarnet.

Riskfaktorer

  • Hög ålder, redan nedsatt njurfunktion, Diabetes mellitus, hjärtsvikt och Levercirros.
  • Hypovolemi och Sepsis — den hypoperfunderade njuren tål inget ytterligare.
  • Samtidig användning av flera nefrotoxiska medel.

Diagnostik och övervakning

  • Stigande kreatinin och sjunkande urinproduktion enligt KDIGO-kriterierna för Akut njurskada.
  • Kreatinin är trögt — stiger först efter 24–48 timmar och underskattar akut funktionsförlust.
  • Urinsticka och urinsediment: vita blodkroppar och vitcellscylindrar vid interstitiell nefrit, granulära (“muddy brown”) cylindrar vid tubulär nekros, kristaller vid kristallnefropati.
  • Elektrolyter: hypokalemi och hypomagnesemi vid amfotericin, hyperkalemi vid ACE-hämmare.
  • Koncentrationsbestämning (dalvärde) av aminoglykosider och vancomycin.

Prevention och behandling

  • Sätt ut eller byt det misstänkta preparatet så snart som möjligt.
  • Dosjustera efter eGFR — men beräkna eGFR på aktuellt, inte gammalt, kreatinin.
  • Optimera volymstatus; prehydrering med NaCl inför kontrast och cisplatin.
  • Aminoglykosider ges som engångsdos per dygn — ger lägre toxicitet med bibehållen effekt.
  • Undvik onödiga kombinationer; regelbunden läkemedelsgenomgång hos multisjuka.
  • Vid interstitiell nefrit kan Kortikosteroider övervägas.

Klinisk pärla

“Triple whammy” — ACE-hämmare eller ARB + NSAID + diuretikum — är en av de vanligaste orsakerna till akut njursvikt i öppenvård. Instruera patienter med denna kombination att pausa läkemedlen vid gastroenterit eller feber med dålig vätskeintag (“sick day rules”).

Tenta-fokus

Kunna para ihop mekanism med preparat: aminoglykosid → akut tubulär nekros; betalaktam/PPI → akut interstitiell nefrit med eosinofili; NSAID → hemodynamisk; aciklovir i.v. → kristallnefropati. Kom ihåg att aminoglykosidnefropati typiskt är icke-oligurisk.

Kopplingar

Graph View

Backlinks