CuraKI

Febril neutropeni

Febril neutropeni

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

  • Feber hos en patient med uttalad Neutropeni — ett akut onkologiskt tillstånd som ska handläggas som Sepsis tills motsatsen är bevisad.
  • Definition: engångstemperatur i örat eller oralt över 38,5 grader, eller över 38,0 grader vid två mätningar med en timmes mellanrum, tillsammans med absolut neutrofiltal under 0,5 x 10^9/L (eller under 1,0 med förväntat fall).

Etiologi och riskfaktorer

  • Vanligast 7–14 dagar efter cytostatikabehandling, när nadir i benmärgsfunktionen inträffar.
  • Hematologiska maligniteter, Stamcellstransplantation och induktionsbehandling vid akut leukemi ger djupast och längst neutropeni.
  • Central venkateter, mukosit och tidigare kolonisering med resistenta bakterier ökar risken.

Patofysiologi

  • Cytostatika slår ut snabbdelande myeloiska progenitorer → förlorad första försvarslinje mot bakterier och svamp.
  • Samtidig mukosit bryter barriären i mag-tarmkanalen → translokation av tarmflora till blodbanan.
  • Utan neutrofiler uteblir pus, rodnad och infiltrat — de klassiska inflammationstecknen kan saknas helt, vilket maskerar allvarlig infektion.
  • Vanliga agens: gramnegativa tarmbakterier (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa) och grampositiva hudbakterier (koagulasnegativa stafylokocker, Staphylococcus aureus, viridansstreptokocker).
  • Vid neutropeni längre än 7–10 dagar tillkommer svamp: Candida med risk för Candidemi, och Aspergillus i lungorna.

Symtom och statusfynd

  • Feber kan vara enda symtomet; frossa, hypotoni och konfusion talar för septisk utveckling.
  • Riktad genomgång: munhåla (mukosit, svampbeläggningar), perianalt (abscess — palpera men gör INTE rektalundersökning), hud, kateterinstick, lungor.
  • Frånvaro av infiltrat på lungröntgen utesluter inte pneumoni vid neutropeni.

Diagnostik

  • Blododling i minst två uppsättningar, varav en från varje kateterlumen och en perifert — före antibiotika, men detta får aldrig fördröja behandlingen.
  • Urin-, svalg- och eventuell sårodling, CRP, blodstatus med diff, kreatinin, leverstatus, laktat, blodgas.
  • Lungröntgen; datortomografi thorax vid kvarstående feber, känsligare för aspergillusinfiltrat.
  • Vid utdragen feber: betaglukan och galaktomannan för invasiv svampinfektion.
  • MASCC-score eller CISNE används för att identifiera lågriskpatienter som kan behandlas polikliniskt.

Behandling

  • Bredspektrumantibiotika med pseudomonastäckning inom EN timme från feberdebut: Piperacillin-tazobaktam, cefepim eller Meropenem.
  • Tillägg av Vankomycin endast vid misstänkt kateterinfektion, hudinfektion, hemodynamisk instabilitet eller känd MRSA.
  • Vätskeresuscitering och sepsisomhändertagande enligt vanliga principer.
  • Empirisk svampbehandling (echinocandin eller liposomalt amfotericin B) vid kvarstående feber efter 4–7 dagar.
  • G-CSF som sekundärprofylax till riskpatienter; överväg avlägsnande av central venkateter vid persisterande bakteriemi.

Prognos

  • Mortaliteten är låg vid snabb behandling men stiger kraftigt vid fördröjning — varje timmes försening av antibiotika ökar dödligheten.
  • Gramnegativ sepsis med Pseudomonas aeruginosa har högst mortalitet.

Klinisk pärla

Vid neutropeni saknas de vanliga inflammationstecknen. En patient med enbart feber och inget annat fynd kan vara timmar från septisk chock — behandla på misstanken, inte på statusfyndet.

Tenta-fokus

Antibiotika inom en timme och blododling före (men aldrig fördröjande) är den absoluta kärnan. Kom också ihåg: ingen rektalundersökning och inga rektala termometrar vid neutropeni på grund av risk för bakteriemi och slemhinneskada.

Kopplingar

Graph View

Backlinks