CuraKI

Agranulocytos

Agranulocytos

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

  • Kraftigt sänkt antal granulocyter i blodet, vanligen definierat som absolut neutrofiltal (ANC) under 0,5 x 10^9/L.
  • Svår Neutropeni; vid ANC <0,2 x 10^9/L talar man om djup agranulocytos med mycket hög infektionsrisk.
  • Ett akut livshotande tillstånd eftersom Neutrofiler är förstahandsförsvaret mot bakterier och svamp.

Etiologi

  • Läkemedelsutlöst (vanligast):
    • Tyreostatika: tiamazol och propyltiouracil — klassiskt exempel.
    • Antipsykotika: klozapin (kräver obligatoriskt LPK-kontrollprogram).
    • Antibiotika: Trimetoprim-sulfametoxazol, betalaktamer i hög dos och lång duration, Ceftazidim, vancomycin, linezolid.
    • Antiepileptika: karbamazepin, valproat.
    • NSAID: metamizol, fenylbutazon.
    • Övriga: ticlopidin, sulfasalazin, metotrexat, deferipron.
  • Cytostatika och strålning — dosberoende benmärgssuppression (räknas ofta separat).
  • Hematologiska sjukdomar: Akut leukemi, myelodysplastiskt syndrom, aplastisk anemi, storgranulär lymfocytleukemi.
  • Infektioner: HIV, EBV, hepatitvirus, Sepsis med konsumtion, Tuberkulos.
  • Autoimmuna orsaker: SLE, Feltys syndrom vid Reumatoid artrit.
  • Bristtillstånd: B12-brist och folatbrist.
  • Medfödda: svår kongenital neutropeni (Kostmanns syndrom), cyklisk neutropeni.
  • Benign etnisk neutropeni — konstitutionellt lägre nivåer utan ökad infektionsrisk; viktigt att inte utreda i onödan.

Patofysiologi

  • Två huvudmekanismer vid läkemedelsutlöst form:
    • Immunmedierad — antikroppar eller haptenmedierad destruktion av mogna granulocyter. Snabbt förlopp, ofta inom dagar till veckor, återkommer omedelbart vid reexponering.
    • Toxisk/dosberoende — direkt hämning av myeloida prekursorer i benmärgen. Långsammare, mer förutsägbart.
  • Utan neutrofiler uteblir pusbildning och de klassiska lokala inflammationstecknen, vilket gör infektioner svåra att lokalisera.

Symtom

  • Ofta symtomfri tills infektion tillstöter.
  • Feber är kardinalsymtomet och kan vara enda tecknet.
  • Halsont, sår i munslemhinnan (nekrotiserande tonsillit, angina agranulocytica), gingivit.
  • Perianala sår och smärta, hudinfektioner utan varbildning.
  • Snabb progress till Sepsis och septisk chock.

Diagnostik

  • Blodstatus med differentialräkning och beräkning av absolut neutrofiltal — inte bara totalt LPK.
  • Noggrann läkemedelsanamnes inklusive receptfria preparat och naturläkemedel, med tidsförhållande till debut.
  • Blododling x2, urinodling, svalgodling, odling från misstänkta foci; CRP och laktat.
  • Benmärgsundersökning vid oklar orsak eller utebliven återhämtning — visar typiskt “maturation arrest” på promyelocytnivå vid immunmedierad form.
  • Autoimmun serologi, B12/folat, HIV-test och virusserologi vid behov.

Behandling

  • Sätt omedelbart ut det misstänkta läkemedlet — den enskilt viktigaste åtgärden.
  • Febril neutropeni är ett akutläge: bredspektrumantibiotika inom 1 timme efter odlingar, t.ex. piperacillin-tazobaktam eller Ceftazidim/meropenem enligt lokal rutin.
  • Lägg till vancomycin vid katetermisstanke eller hemodynamisk instabilitet; antimykotika vid kvarstående feber >4–7 dygn.
  • G-CSF (filgrastim) förkortar neutropeniduration vid svår eller långdragen agranulocytos.
  • Skyddsisolering, noggrann handhygien, undvik rektal temperaturmätning och rektalundersökning.
  • Vid autoimmun genes kan Kortikosteroider eller immunglobulin övervägas.
  • Dokumentera läkemedlet som varning i journalen — reexponering kan vara dödlig.

Prognos

  • Läkemedelsutlöst agranulocytos återhämtar sig vanligen inom 1–3 veckor efter utsättning.
  • Mortalitet 5–10 %, huvudsakligen på grund av Sepsis och invasiv Svampinfektion.

Klinisk pärla

En patient som nyligen startat tiamazol och söker för halsont och feber ska ha akut blodstatus med differentialräkning innan man ordinerar penicillin för “tonsillit”. Alla patienter på tyreostatika ska informeras muntligt och skriftligt om att omedelbart söka vård vid feber och halsont.

Tenta-fokus

Feber hos en neutropen patient är sepsis tills motsatsen bevisats — odla och ge bredspektrumantibiotika inom en timme. Kom ihåg att avsaknad av pus och lokala inflammationstecken inte betyder frånvaro av infektion.

Kopplingar

Graph View

Backlinks