Feltys syndrom
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Extraartikulär komplikation till Reumatoid artrit |
| Triad | Långvarig seropositiv RA + Splenomegali + Neutropeni |
| Gräns | Neutrofila <2,0 × 10⁹/L (ofta <0,5) |
| Serologi | Hög titer Reumatoid faktor, Anti-CCP, ofta ANA |
| Huvudrisk | Allvarliga bakteriella infektioner, bensår |
| Behandling | Metotrexat, Rituximab, G-CSF, sällan splenektomi |
Vad är det?
- Feltys syndrom är en ovanlig men allvarlig systemisk manifestation av reumatoid artrit, beskriven av Augustus Felty 1924.
- Drabbar cirka 1–3 % av RA-patienter, typiskt efter mer än 10 års sjukdomsduration.
- Vanligare hos kvinnor, 50–70 år, och nästan alltid vid seropositiv, erosiv och nodulös sjukdom.
Patofysiologi
- Neutropenin är multifaktoriell: ökad perifer destruktion via immunkomplex och antikroppar mot neutrofiler, hypersplenism med sekvestrering, samt hämmad granulopoes i benmärgen.
- Antikroppar mot deiminerat Histon H och mot G-CSF beskrivs hos en del patienter.
- Immunkomplex binder till neutrofilernas Fc-receptorer och gör dem mer marginerade och fagocyterade i mjälten.
- Stark association med HLA-DR4 — förekommer hos över 90 % av patienterna.
Symtom och fynd
- Långvarig, ofta destruktiv men ibland kliniskt “utbränd” artrit med deformiteter och Reumatiska noduli.
- Splenomegali — kan saknas hos upp till en tredjedel trots typisk bild i övrigt.
- Återkommande bakteriella infektioner: hud, luftvägar, sepsis med grampositiva bakterier.
- Kroniska, svårläkta bensår över underbenen.
- Övrigt: Lymfadenopati, hepatomegali, portal hypertension (nodulär regenerativ hyperplasi), Sjögrens syndrom, vaskulit, Anemi och Trombocytopeni.
Differentialdiagnoser
| Tillstånd | Skiljande drag |
|---|---|
| LGL-leukemi (T-large granular lymphocyte) | Klonala LGL-celler i blod/benmärg, kan överlappa med Felty |
| Läkemedelsutlöst neutropeni | Metotrexat, Sulfasalazin, guld — tidssamband med insättning |
| SLE med cytopenier | ANA/anti-dsDNA, annan ledbild, njurengagemang |
| Myelodysplastiskt syndrom | Dysplastisk benmärg, ofta makrocytos |
| Infektion/hypersplenism av annan orsak | Levercirros, portal hypertension, kronisk hepatit |
Diagnostik
- Blodstatus med diff: neutropeni, ofta lätt anemi och trombocytopeni.
- Serologi: hög titer RF och anti-CCP, ANA positiv hos majoriteten.
- Ultraljud buk eller Datortomografi för mjältstorlek.
- Benmärgsundersökning är viktig: uteslut LGL-leukemi (flödescytometri och T-cellsklonalitet) och myelodysplasi.
- Diagnosen är i grunden klinisk och en uteslutningsdiagnos.
Behandling
- Behandla grundsjukdomen: Metotrexat är förstahandsval och höjer paradoxalt neutrofiltalet trots att det annars kan orsaka neutropeni.
- Rituximab har god effekt vid terapisvikt; även TNF-hämmare används men effekten på neutropenin är mer osäker.
- G-CSF vid svår neutropeni med pågående infektion — kan dock utlösa artritskov och vaskulit.
- Splenektomi ger snabb men ofta övergående effekt; reserveras för terapirefraktära fall med livshotande infektioner. Vaccinera mot kapslade bakterier före ingreppet.
- Infektionsprofylax och tidig, aggressiv antibiotikabehandling vid feber.
Klinisk pärla
Neutropeni hos en RA-patient som står på metotrexat kan lika gärna vara läkemedelstoxicitet som Felty. Skillnaden är avgörande: vid läkemedelsorsak ska man sätta ut, vid Felty ska man ofta öka dosen eller intensifiera behandlingen.
Tenta-fokus
Memorera triaden: långvarig seropositiv RA + splenomegali + neutropeni. Stark koppling till HLA-DR4. Måste differentieras mot T-LGL-leukemi, som ger identisk klinisk bild — därför behövs benmärgsundersökning.
Kopplingar
- Reumatoid artrit — grundsjukdomen
- Neutropeni — kardinalfyndet
- Splenomegali — del av triaden
- HLA-DR4 — genetisk association
- LGL-leukemi — viktigaste differentialdiagnosen
- Rituximab — behandlingsalternativ vid svikt