Autoimmun tyreoideasjukdom

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Samlingsnamn för immunmedierade sjukdomar i sköldkörteln, framför allt Hashimotos tyreoidit (hypotyreos) och Graves sjukdom (hypertyreos).
• Utgör de vanligaste autoimmuna sjukdomarna överhuvudtaget; kvinnor drabbas 5–10 gånger oftare än män.

Etiologi och riskfaktorer

• Genetisk predisposition: HLA-DR3/DR4, polymorfismer i CTLA-4, PTPN22, CD40 och tyreoglobulingenen.
• Miljöfaktorer: högt Jodintag, Selenbrist, Rökning (ökar risk för Graves oftalmopati, minskar risk för Hashimoto), Stress, Graviditet och postpartumperioden.
• Läkemedel: Amiodaron, Litium, Interferon-alfa och Immunkontrollpunktshämmare (checkpointhämmare) — allt vanligare orsak.
• Ofta del av Autoimmunt polyglandulärt syndrom tillsammans med Typ 1-diabetes, Celiaki, Perniciös anemi, Addisons sjukdom och Vitiligo.

Patofysiologi

• Hashimotos tyreoidit: T-cellsmedierad destruktion (Th1/CD8+) plus antikroppar mot TPO (tyreoperoxidas) och Tyreoglobulin. Histologiskt ses lymfocytär infiltration med germinalcentra och Hürthleceller (oxyfila celler). Leder gradvis till Fibros och Hypotyreos.
• Graves sjukdom: Typ II-överkänslighet med stimulerande antikroppar mot TSH-receptorn (TRAK/TSI) som härmar TSH → kontinuerlig cAMP-aktivering → diffus hyperplasi, ökad hormonproduktion och Hypertyreos med supprimerat TSH.
• Vid Graves korsreagerar antikropparna med TSH-receptorer på retroorbitala Fibroblaster → GAG-inlagring och adipogenes → Endokrin oftalmopati (exoftalmus). Samma mekanism i huden ger Pretibialt myxödem.
• Vissa patienter växlar mellan faserna över tid, och båda kan inledas med en tyreotoxisk fas.

Symtom

• Hypotyreos: Trötthet, Frusenhet, viktuppgång, Förstoppning, torr hud, håravfall, Bradykardi, Menorragi, Depression, långsamt relaxerande reflexer.
• Hypertyreos: Viktnedgång trots god aptit, Palpitationer, Förmaksflimmer, Tremor, värmeintolerans, svettningar, Ångest, Diarré, proximal Myopati.
• Graves-specifikt: exoftalmus, ögonlocksretraktion, diplopi, pretibialt myxödem, diffus Struma med blåsljud.

Diagnostik

• TSH är förstahandsprov; komplettera med fritt T4 och vid behov fritt T3.
• Antikroppar: anti-TPO (Hashimoto, positiv hos >90 %), TRAK (Graves, hög specificitet).
• Ultraljud tyreoidea: hypoekogen, heterogen körtel vid Hashimoto; ökad flöde (“thyroid inferno”) vid Graves.
• Tyreoideascintigrafi: diffust ökat upptag vid Graves, lågt upptag vid Tyreoidit och Faktitiell tyreotoxikos — viktig differentiering.

Behandling

• Hypotyreos: Levotyroxin med målstyrning mot normalt TSH; livslång behandling.
• Graves: Tyreostatika (Tiamazol, Propyltiouracil i första trimestern), Betablockerare (Propranolol) symtomatiskt, Radiojodbehandling eller Tyreoidektomi.
• Oftalmopati: rökstopp, selen, Kortikosteroider, Teprotumumab; radiojod kan förvärra ögonsjukdomen.
• Följ upp: Agranulocytos är en sällsynt men allvarlig biverkan av tyreostatika — patienten ska söka akut vid feber och halsont.

Klinisk pärla

Hashimoto ger ökad risk för primärt tyreoidealymfom — snabbt växande struma hos en patient med känd Hashimoto ska utredas skyndsamt med biopsi, inte avfärdas som skovförsämring.

Tenta-fokus

Skilj antikropparna: anti-TPO = Hashimoto, TRAK/TSI = Graves (typ II-överkänslighet, stimulerande antikropp — samma mekanism som i Myasthenia gravis men där blockerande). Kom ihåg att obehandlad hypotyreos hos gravid ger risk för nedsatt kognitiv utveckling hos barnet.

Kopplingar

• Hashimotos tyreoidit — hypotyreoid form
• Graves sjukdom — hypertyreoid form
• TSH-receptorn — måltavla vid Graves
• Levotyroxin — substitutionsbehandling
• Autoimmunt polyglandulärt syndrom — samsjuklighetskontext