Tremor

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Ofrivillig, rytmisk oscillerande rörelse av en kroppsdel
Huvudindelning	Vilotremor vs aktionstremor (postural/kinetisk)
Vanligaste orsaken	Essentiell tremor (prevalens ca 4 % över 65 år)
Röd flagga	Ensidig vilotremor 4–6 Hz → Parkinsons sjukdom
Behandling	Propranolol, Primidon, Levodopa beroende på typ

Vad är det?

• Rytmisk, oscillerande rörelse orsakad av alternerande eller synkron kontraktion av antagonistiska muskelgrupper.
• Skiljs från andra hyperkinesier (Korea, Dystoni, Myoklonus, tics) genom sin rytmicitet.
• Klassificeras efter aktiveringsvillkor, frekvens (Hz), amplitud och utbredning.

Klassifikation

Typ	Uppträder vid	Frekvens	Typisk orsak
Vilotremor	Muskeln avslappnad, understödd	4–6 Hz	Parkinsons sjukdom
Postural tremor	Hållning mot gravitation	6–12 Hz	Essentiell tremor, fysiologisk
Kinetisk/intentionstremor	Under målriktad rörelse, ökar mot målet	3–5 Hz	Cerebellär skada, Multipel skleros
Ortostatisk tremor	Vid stående	13–18 Hz	Egen entitet, benen
Holmes tremor	Vila + hållning + rörelse	2–5 Hz	Mellanhjärnelesion

Patofysiologi

• Oscillationer uppstår i nätverk mellan Thalamus (VIM-kärnan), Lillhjärnan, Basala ganglierna och motorkortex.
• Vid Parkinsons sjukdom: dopaminbrist i Substantia nigra pars compacta ger patologisk synkron burst-aktivitet i basala gangliernas indirekta bana.
• Vid Essentiell tremor: dysfunktion i olivo-cerebello-thalamo-kortikala kretsen, sannolikt med Purkinjecellspatologi.
• Fysiologisk tremor (8–12 Hz) förstärks av adrenerg aktivering — därav betablockerares effekt.

Klinisk bedömning

• Undersök i tre lägen: vila (händer i knät), hållning (armar utsträckta) och rörelse (finger-näs).
• Rita spiral och skriv en mening — kinetisk tremor och mikrografi särskiljs.
• Leta associerade fynd: rigiditet, bradykinesi, hypomimi och nedsatt medsvingning talar för parkinsonism; ataxi, dysartri och nystagmus för cerebellär genes.
• Anamnes: debut, sidoskillnad, alkoholrespons, hereditet, läkemedel, koffein, abstinens.

Differentialdiagnoser och sekundära orsaker

• Hypertyreos — finvågig postural tremor, takykardi, viktnedgång: kontrollera TSH.
• Läkemedel: Betastimulerare, Litium, Valproat, SSRI, Amiodaron, neuroleptika, Kortison.
• Abstinens: Alkoholabstinens, bensodiazepiner.
• Wilsons sjukdom — obligat att överväga vid tremor hos patient < 40 år; kontrollera Ceruloplasmin och leta Kayser-Fleischer-ring.
• Metabola: Hypoglykemi, Hyperkalcemi, Uremi, Leversvikt (asterixis = negativ myoklonus, ej äkta tremor).

Behandling

• Essentiell tremor: Propranolol 40–160 mg/dygn eller Primidon 50–250 mg till natten; andra linjen topiramat, gabapentin. Vid svår, terapiresistent tremor: Djup hjärnstimulering mot VIM-thalamus eller fokuserat ultraljud.
• Parkinsontremor: Levodopa, dopaminagonister; antikolinergika kan hjälpa yngre men undviks hos äldre.
• Cerebellär tremor: svårbehandlad, viktbelastning och hjälpmedel, behandla grundsjukdomen.
• Sekundär tremor: sätt ut utlösande läkemedel, korrigera tyreoideastatus.

Klinisk pärla

Alkoholkänslighet är nästan patognomont för Essentiell tremor — patienter beskriver att ett glas vin tillfälligt dämpar skakningen kraftigt. Parkinsontremor svarar inte på alkohol. Fråga alltid, men var uppmärksam på risken för självmedicinering.

Tenta-fokus

Skilj vilotremor från aktionstremor. Vilotremor som försvinner vid rörelse, asymmetrisk debut, pillertrillartyp 4–6 Hz = Parkinson. Symmetrisk postural tremor som förvärras vid rörelse, hereditet, alkoholkänslig, drabbar även huvud och röst = essentiell tremor. Hos alla under 40 år ska Wilsons sjukdom uteslutas.

Kopplingar

• Parkinsons sjukdom — klassisk orsak till asymmetrisk vilotremor
• Essentiell tremor — vanligaste tremorsjukdomen, ofta autosomalt dominant
• Basala ganglierna — nätverk där patologisk oscillation genereras
• Lillhjärnan — skada ger intentionstremor och ataxi
• Hypertyreos — vanlig och behandlingsbar sekundär orsak
• Wilsons sjukdom — obligat differentialdiagnos hos yngre
• Propranolol — förstahandsbehandling vid essentiell tremor