Diabetesneuropati
Kurs: Basvetenskap 5
| Typ | Mikrovaskulär/metabol komplikation till Diabetes mellitus |
| Vanligaste form | Distal symmetrisk sensorimotorisk Polyneuropati |
| Prevalens | Ca 50 % efter 20 års diabetesduration |
| Diagnostik | Monofilament 10 g, stämgaffel 128 Hz, temperatur, akillesreflex |
| Behandling | Glukoskontroll, fotvård; symtomlindring med Duloxetin, Amitriptylin, Pregabalin |
Vad är det?
- Diabetesneuropati är samlingsnamnet för nervskador orsakade av långvarig Hyperglykemi. Den drabbar både perifera somatiska nerver och det Autonoma nervsystemet.
- Är den vanligaste orsaken till Polyneuropati i västvärlden och den enskilt viktigaste riskfaktorn för Diabetesfotsår och amputation.
- Kan förekomma redan vid Prediabetes och är ofta det första kliniska tecknet på typ 2-diabetes.
Patofysiologi
- Polyolvägen: överskott av glukos omvandlas av aldosreduktas till sorbitol → osmotisk stress, förbrukning av NADPH → minskad glutationregeneration → oxidativ stress.
- Avancerade glykeringsprodukter binder RAGE på nerv- och endotelceller → inflammation och NF-κB-aktivering.
- Proteinkinas C-aktivering via DAG → vasokonstriktion, minskat endoneuralt blodflöde → iskemi i vasa nervorum.
- Hexosaminvägen och mitokondriell superoxidproduktion → DNA-skada, PARP-aktivering.
- Nettoeffekt: axonal degeneration som börjar distalt i de längsta axonen (längdberoende), plus demyelinisering.
Kliniska former
| Form | Karakteristika |
|---|---|
| Distal symmetrisk polyneuropati | Strump-handskutbredning, börjar i tårna. Domningar, stickningar, brännande nattlig smärta, nedsatt vibration och proprioception |
| Autonom neuropati | Gastropares, vilotakykardi, Ortostatisk hypotension, Erektil dysfunktion, blåsdysfunktion, gustatorisk svettning, hypoglykemisk omedvetenhet |
| Mononeuropati | Kranialnerv III (pupillsparande Okulomotoriuspares), n. medianus (Karpaltunnelsyndrom), n. peroneus (droppfot) |
| Diabetesamyotrofi (proximal, lumbosakral radikuloplexopati) | Äldre typ 2-diabetiker, asymmetrisk svår lårsmärta, quadricepsatrofi, viktnedgång |
| Behandlingsinducerad neuropati | Akut smärtsam neuropati efter snabb HbA1c-sänkning (“insulinneurit”) |
Diagnostik
- Klinisk diagnos — screena årligen hos alla med diabetes.
- 10 g monofilament på fotsulan (5 punkter): oförmåga att känna = kraftigt ökad risk för fotsår.
- Stämgaffel 128 Hz över mediala malleolen (vibrationssinne — tidigast påverkat), temperatur, smärta med nålstick, akillesreflex.
- Neurografi behövs endast vid atypisk bild (asymmetri, snabb progress, motorisk dominans, proximal debut).
- Uteslut andra orsaker: B12-brist (särskilt vid Metformin-behandling!), Hypotyreos, alkohol, uremi, monoklonal gammopati, Borrelia.
Behandling
- Kausalt: strikt glykemisk kontroll förhindrar neuropati vid Diabetes mellitus typ 1 (DCCT) men har svagare effekt vid typ 2 — där är blodtryck, lipider, rökstopp och viktkontroll minst lika viktiga.
- Smärtlindring (neuropatisk smärta svarar inte på paracetamol/NSAID):
- Förstahand: Duloxetin 60 mg, Amitriptylin 10–75 mg till natten, Pregabalin 150–600 mg/dygn eller Gabapentin.
- Andrahand: Tramadol, topikal kapsaicin 8 %, lidokainplåster.
- Opioider bör undvikas långsiktigt.
- Fotvård: daglig inspektion, avlastande skor, medicinsk fotvård, tidig remiss vid sår. Charcotfot måste upptäckas tidigt — varm, svullen, röd fot utan sår hos neuropatiker är Charcot tills motsatsen bevisats.
- Autonom neuropati: Metoklopramid/erytromycin vid gastropares, kompressionsstrumpor och fludrokortison vid ortostatism, Sildenafil vid erektil dysfunktion.
Klinisk pärla
Hypoglykemisk omedvetenhet vid autonom neuropati är livshotande. Patienten förlorar de adrenerga varningssymtomen (svettning, tremor, hjärtklappning) och går direkt till neuroglykopeni och medvetslöshet. Höj HbA1c-målet, undvik hypoglykemier helt i några veckor — varningssymtomen kan då delvis återkomma — och överväg kontinuerlig glukosmätning (CGM).
Tenta-fokus
Kom ihåg att Metformin ger B12-brist hos upp till 30 % vid långtidsbehandling, och att B12-brist ger en neuropati som liknar diabetesneuropati men även drabbar baksträngarna. Kontrollera B12 innan du skriver av besvären på diabetesen. Kom också ihåg att diabetisk okulomotoriuspares är pupillsparande — icke-pupillsparande innebär kompression (aneurysm) och är ett akutfall.
Kopplingar
- Diabetes mellitus — grundsjukdomen
- Diabetesfotsår — den fruktade konsekvensen
- Charcotfot — akut neuroartropati
- Polyneuropati — den övergripande diagnosgruppen
- Autonoma nervsystemet — drabbas vid autonom form
- B12-brist — viktig differentialdiagnos
- Duloxetin — förstahandsbehandling vid smärta
- Diabetesretinopati — parallell mikrovaskulär komplikation