Fekal inkontinens
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Ofrivilligt läckage av gas, lös eller fast avföring |
| Prevalens | 5–10 % av vuxna, 15–25 % på särskilt boende; kraftigt underrapporterat |
| Nyckelmekanismer | Sfinkterskada, nervskada, rektal compliance, konsistens |
| Basal utredning | Anamnes, rektalpalpation, Rektoskopi, Anal ultraljud, Anorektal manometri |
| Behandling | Konsistensreglering, bäckenbottenträning, Sakral nervstimulering, sfinkterplastik |
| Vanligaste orsak hos kvinnor | Obstetrisk sfinkterskada |
Vad är det?
- Ofrivillig passage av tarminnehåll där patienten inte kan skjuta upp tömningen.
- Trängningsinkontinens: patienten känner behovet men hinner inte till toaletten — talar för extern sfinkterskada eller nedsatt rektal compliance.
- Passiv inkontinens: läckage utan medvetenhet — talar för intern sfinkterdysfunktion eller nedsatt sensorik.
- Soiling/smetning kan vara Överfyllnadsinkontinens vid fekalom — särskilt hos äldre och barn.
Kontinensmekanismen
| Komponent | Funktion | Innervation |
|---|---|---|
| Interna analsfinktern | Glatt muskel, står för ~70–85 % av vilotrycket | Autonom, ofrivillig |
| Externa analsfinktern | Tvärstrimmig, viljestyrd knipförmåga | N. pudendus (S2–S4) |
| M. puborectalis | Anorektalvinkel ~90° i vila | N. pudendus / direkt sakral |
| Hemorrojdalplexus | Finjustering, “vattentät packning” | — |
| Rektal compliance och sensorik | Reservoarfunktion, känner av fyllnad | Parasympatisk S2–S4 |
| Rektoanala inhibitoriska reflexen | IAS relaxerar vid rektal distension för “sampling” | Intramuralt, myenteriskt |
Etiologi
- Obstetrisk skada: bristning grad 3–4, tång, stort barn, långdraget utdrivningsskede. Symtom kan debutera decennier senare.
- Kirurgi: hemorrojdoperation, fistulotomi, låg främre resektion (LARS-syndrom), sfinkterotomi.
- Neurogent: Diabetesneuropati, MS, Cauda equina-syndrom, Stroke, ryggmärgsskada, pudendusneuropati efter kronisk krystning.
- Avföringskonsistens: IBS med diarré, IBD, Gallsaltsmalabsorption, laxantiaöverdosering, Celiaki.
- Strukturellt: rektalprolaps, rektovaginal fistel, strålproktit, fekalom med överfyllnad.
- Kognitiv/funktionell: demens, immobilitet, otillgänglig toalett.
Utredning
- Strukturerad anamnes: konsistens (Bristol-skalan), frekvens, trängning kontra passivt läckage, obstetrisk och kirurgisk anamnes, läkemedel.
- Symtomskattning med Wexner-score (0–20) och avföringsdagbok.
- Rektalpalpation: vilotonus (IAS), knip (EAS), puborectalislyft, fekalom, prolaps vid krystning.
- Anal ultraljud (endoanalt) — bästa metoden för att kartlägga sfinkterdefekter.
- Anorektal manometri — vilotryck, knipptryck, RAIR, sensorisk tröskel och compliance.
- Koloskopi vid alarmsymtom eller misstänkt bakomliggande tarmsjukdom; MR-defekografi vid misstänkt prolaps eller dyssynergi.
Behandling — stegvis
- Konservativt: reglera konsistensen (Loperamid 2–4 mg före måltid/utflykt, bulkmedel som psyllium), kostanpassning, toaletträning, hudvård.
- Behandla fekalom vid överfyllnadsinkontinens — laxantia och regelbunden tömning, inte proppmedel.
- Bäckenbottenträning med biofeedback — förbättrar 50–70 %, förstahandsval vid muskelsvaghet.
- Transanal irrigation — effektivt vid neurogen inkontinens.
- Sakral nervstimulering — bäst dokumenterade kirurgiska metoden, ~70–80 % förbättring även vid intakt sfinkter.
- Sfinkterplastik (överlappande) vid välavgränsad obstetrisk defekt — bra korttidsresultat men avtar över åren.
- Sista utväg: injektionsmaterial i analkanalen, artificiell sfinkter, Stomi (ger ofta stor livskvalitetsvinst).
Klinisk pärla
Fråga aktivt — patienter berättar sällan spontant om avföringsläckage. En enkel öppningsfråga som “händer det att du inte hinner till toaletten eller läcker avföring?” avslöjar tillstånd som patienten kan ha dolt i decennier. Hos äldre med “diarré” ska man alltid utesluta fekalom med överfyllnadsläckage innan man ger proppande medel.
Tenta-fokus
Kunna sfinkterarbetsfördelningen: interna sfinktern (glatt muskel, autonom) upprätthåller vilotrycket, externa sfinktern (tvärstrimmig, N. pudendus S2–S4) svarar för knip. Passiv inkontinens pekar mot interna sfinktern, trängningsinkontinens mot externa. Obstetrisk skada är den enskilt vanligaste orsaken hos kvinnor och kan debutera årtionden efter förlossningen.
Kopplingar
- N. pudendus — motorisk innervation av externa sfinktern
- Anorektal manometri — funktionell nyckelundersökning
- Anal ultraljud — strukturell kartläggning
- Sakral nervstimulering — modern behandling
- Loperamid — konsistensreglering
- Rektalprolaps — behandlingsbar strukturell orsak