Pruritus ani

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Klåda i och kring analöppningen — ett symtom, inte en diagnos. Drabbar ca 1–5 % av befolkningen, vanligare hos män.
• Delas in i primär (idiopatisk) pruritus ani (ca 50–90 %) och sekundär, där en bakomliggande orsak kan identifieras.

Etiologi — sekundära orsaker

• Parasitär: Enterobius vermicularis (springmask) — den klassiska orsaken hos barn; honan vandrar ut nattetid och lägger ägg perianalt, vilket ger nattlig klåda.
• Infektiös: Candida albicans, Dermatofytinfektion (Tinea cruris), Streptokocker grupp A (perianal streptokockdermatit hos barn), Herpes simplex-virus, Kondylom (HPV), Syfilis.
• Anorektal sjukdom: Hemorrojder, Analfissur, Analfistel, Rektalprolaps, Fekal inkontinens, sfinkterdysfunktion med läckage.
• Dermatologisk: Psoriasis (inversa), Lichen sclerosus, Lichen planus, Seborroiskt eksem, Kontaktdermatit (parfymerat papper, våtservetter, lokalanestetika).
• Systemisk: Diabetes mellitus, Kolestas, Njursvikt, Lymfom, Järnbristanemi.
• Malign: Analcancer, Mb Paget i perianalhuden, Bowens sjukdom — ovanliga men får inte missas.
• Kostrelaterat: kaffe, choklad, citrus, öl, kryddstark mat, tomat.

Patofysiologi

• Fukt, spårläckage av feces och alkalisk miljö skadar den tunna perianala huden.
• Klåda → skrapning → epitelskada → ökad permeabilitet och sekundärinfektion → Klåda-skrapa-cykeln.
• Lokala steroider och lokalanestetika kan paradoxalt underhålla besvären genom hudatrofi respektive kontaktallergi.

Diagnostik

• Anamnes: nattlig klåda (springmask), barn i familjen, avföringsvanor, hygienrutiner, kost, lokalt applicerade preparat.
• Inspektion, Rektalpalpation och vid behov Proktoskopi — obligatoriskt vid blödning, palpabel resistens eller behandlingssvikt.
• Tejptest (Graham scintape) på morgonen före toalettbesök och tvätt — påvisar springmaskägg; upprepas 3 morgnar för god sensitivitet. Ägg ses sällan i feces.
• Svabb för Bakterieodling och Svampodling; KOH-preparat vid misstänkt dermatofyt.
• Biopsi vid kronisk, terapiresistent eller atypisk lesion — för att utesluta malignitet.

Behandling

• Behandla bakomliggande orsak.
• Springmask: Mebendazol eller Pyrvin — hela hushållet samtidigt, upprepad dos efter 2 veckor (ägg är inte känsliga), samtidigt tvätt av sängkläder, kortklippta naglar, morgondusch.
• Allmänna råd: torrhåll området, skölj med vatten utan tvål, klappa torrt, luftiga bomullskalsonger, undvik våtservetter och parfymerade produkter, undvik överdriven rengöring.
• Kortvarig svag Kortikosteroid lokalt (max 2 veckor) för att bryta klådcykeln; zinkpasta som barriär.
• Sedativa antihistaminer till natten kan bryta nattlig skrapning.

Klinisk pärla

“Överdriven hygien” är en av de vanligaste orsakerna i praktiken — patienten skrubbar och använder våtservetter, vilket skadar hudbarriären och förvärrar klådan. Rådet blir kontraintuitivt: tvätta mindre, med enbart vatten.

Tenta-fokus

Nattlig analklåda hos ett barn = Enterobius vermicularis tills motsatsen bevisats, och diagnosen ställs med tejptest på morgonen, inte med fecesmikroskopi. Kom ihåg att behandla hela hushållet och att ge en andra dos efter 2 veckor.

Kopplingar

• Enterobius vermicularis — den klassiska parasitära orsaken
• Tejptest — diagnostiska metoden vid springmask
• Mebendazol — behandlingen mot springmask
• Analcancer — allvarlig differentialdiagnos vid kronisk klåda
• Hemorrojder — vanlig anorektal orsak