Rektalprolaps

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Rektalprolaps innebär att Rektum framfaller genom analöppningen.
• Komplett (fullväggs) prolaps: hela rektalväggen inklusive muskularis buktar ut, med koncentriska slemhinneveck.
• Mukosaprolaps: endast slemhinnan, med radiära veck — vanligare hos barn och vid Hemorrojder.
• Intern rektalprolaps (intussusception) ger obstruerad defekation utan synlig prolaps.

Etiologi och riskfaktorer

• Barn (<3 år): Cystisk fibros (viktigast att utesluta!), Undernäring, kronisk Diarré, Trichuris trichiura-infektion, kronisk Förstoppning med krystning.
• Vuxna: kvinnor >60 år dominerar; kronisk krystning, multiparitet, försvagad Bäckenbotten, Pudendusneuropati, djup rektovaginal ficka, laxa upphängningsligament.
• Associerat med Kronisk obstipation, Demens, psykiatrisk sjukdom och tidigare bäckenkirurgi.

Patofysiologi

• Underliggande mekanism är en intussusception av rektosigmoideum som gradvis fortleds distalt.
• Kronisk sträckning skadar Nervus pudendus → svaghet i Sfinkter ani externus → Fekal inkontinens hos upp till 50–75 %.
• Slemhinnan traumatiseras, ger ulceration, blödning och slemsekretion.

Symtom

• Palpabel/synlig knöl vid defekation, initialt reponibel spontant, senare manuellt eller irreponibel.
• Slembildning, Rektalblödning, Fekal inkontinens, känsla av ofullständig tömning (Tenesmer).
• Solitärt rektalt ulcus kan uppträda som följd av kronisk friktion.

Diagnostik

• Klinisk inspektion med patienten krystande (ev. sittande på toalett).
• Skilj koncentriska veck (fullväggsprolaps) från radiära (hemorrojder/mukosaprolaps).
• Defekografi eller MR-defekografi vid intern prolaps; Koloskopi för att utesluta Kolorektal cancer som ledpunkt hos vuxna.
• Hos barn: alltid Svettest för Cystisk fibros och faecesundersökning för parasiter.

Behandling

• Barn: nästan alltid konservativt — behandla förstoppning/underliggande orsak, prolapsen läker spontant.
• Vuxna: kirurgi är definitiv behandling.
  • Abdominell: Ventral rektopexi (laparoskopisk, låg recidivfrekvens) — förstahandsval hos friska.
  • Perineal: Delormes operation eller Altemeiers operation hos sköra/äldre — lägre morbiditet men högre recidiv.
• Bäckenbottenträning och tarmreglering som komplement.

Klinisk pärla

Rektalprolaps hos ett litet barn ska tills motsatsen bevisats utredas för Cystisk fibros — det kan vara sjukdomens debutsymtom och beror på voluminösa, feta avföringar plus malnutrition.

Tenta-fokus

Skilj koncentriska slemhinneveck (äkta rektalprolaps) från radiära veck (prolaberade Hemorrojder). Kom också ihåg att Fekal inkontinens via Pudendusneuropati är den vanligaste följdkomplikationen och inte alltid går tillbaka efter kirurgi.

Kopplingar

• Cystisk fibros — måste uteslutas hos barn
• Trichuris trichiura — parasitorsak i endemiska områden
• Fekal inkontinens — vanligaste komplikationen
• Bäckenbotten — anatomisk grund
• Hemorrojder — viktigaste differentialdiagnosen