Ortostatisk hypotension
Kurs: Basvetenskap 5
| Typ | Autonom cirkulatorisk regleringsstörning |
| Definition | Systoliskt BT-fall ≥20 mmHg eller diastoliskt ≥10 mmHg inom 3 min i stående |
| Prevalens | 5–30 % hos personer >65 år; upp till 60 % på särskilt boende |
| Nyckelfynd | Yrsel, svartnande för ögonen och Synkope vid uppresning |
| Diagnostik | Ortostatiskt prov, Tilt-test, 24-timmars blodtrycksmätning |
| Behandling | Sätt ut utlösande läkemedel, salt och vätska, stödstrumpor, Fludrokortison, Midodrin |
Vad är det?
- Ortostatisk hypotension är ett blodtrycksfall som uppkommer när man reser sig, orsakat av otillräcklig kompensation för den gravitationsbetingade blodomfördelningen.
- Vid uppresning förskjuts 500–1 000 ml blod till nedre kroppshalvan inom sekunder. Normalt kompenseras detta helt, men vid störd reglering sjunker det centrala venösa återflödet och därmed hjärtminutvolymen.
Normal ortostatisk reglering
- Sänkt venöst återflöde → minskad väggsträckning i Baroreceptorer i sinus caroticus och aortabågen → minskad afferent signalering via n. glossopharyngeus och n. vagus till nucleus tractus solitarius.
- Resultatet blir sympatikusaktivering och vagushämning: hjärtfrekvensen ökar 10–15 slag/min, perifer kärlresistens stiger och venös tonus ökar.
- Muskelpumpen i benen och RAAS-systemet med ADH bidrar på längre sikt.
- Kompensationen ska normalt hålla systoliskt tryck oförändrat eller sänka det med högst 10 mmHg.
Etiologi
| Kategori | Exempel |
|---|---|
| Neurogen | Parkinsons sjukdom, multipel systematrofi, Lewykroppsdemens, Diabetesneuropati, amyloidos |
| Icke-neurogen | Hypovolemi, blödning, Anemi, Binjurebarksvikt, långvarigt sängläge |
| Läkemedel | Diuretika, Alfablockerare, Nitrater, Betablockerare, Tricykliska antidepressiva, Levodopa |
| Kardiell | Aortastenos, svår Hjärtsvikt, Bradykardi |
Symtom
- Yrsel, ostadighet, svartnande för ögonen och susningar i öronen inom sekunder till minuter efter uppresning.
- Nacksmärta i “galgformad” utbredning (coat hanger-smärta) på grund av ischemi i nack- och skuldermuskulatur — ett typiskt men ofta förbisett symtom.
- Synkope med fallskada, framför allt hos äldre. Postprandiell försämring är vanlig eftersom splanknikus vidgas efter måltid.
- Symtomen är värst på morgonen, i värme, efter måltid, efter alkohol och vid feber.
Diagnostik
- Ortostatiskt prov: blodtryck och puls i liggande efter 5 minuters vila, sedan i stående efter 1, 3 och 5–10 minuter.
- Utebliven pulsstegring (<10 slag/min) trots blodtrycksfall talar för neurogen orsak; uttalad pulsstegring talar för hypovolemi.
- Tilt-test används vid oklar synkope och för att fånga fördröjd ortostatisk hypotension.
- Kompletterande: Hb, elektrolyter, Kortisol, HbA1c, EKG, vid behov Ekokardiografi och autonoma test.
Behandling
- Icke-farmakologiskt först: sätt ut eller reducera utlösande läkemedel, öka saltintaget till 6–10 g/dygn och vätskan till 2–2,5 L, höj huvudändan 10–20 cm nattetid.
- Stödstrumpor klass II eller bukbindare, långsam uppresning, isometriska motmanövrar (korsa benen, knip ihop skinkorna, knyt händerna).
- Snabb vattenbolus 500 ml höjer blodtrycket 20–30 mmHg inom 15–20 minuter — praktiskt inför måltid eller aktivitet.
- Farmakologiskt: Fludrokortison 0,1–0,2 mg × 1 (expanderar plasmavolymen) eller Midodrin 2,5–10 mg × 3 (alfa-1-agonist). Droxidopa vid neurogen form.
Klinisk pärla
Coat hanger-smärta i nacke och skuldror hos en äldre patient som blir bättre av att sätta sig är nästan patognomont för ortostatisk hypotension — men tolkas ofta felaktigt som muskelspänning eller cervikal artros.
Tenta-fokus
Blodtrycksfall utan kompensatorisk pulsstegring talar för neurogen orsak, typiskt Parkinsons sjukdom eller autonom neuropati. Fludrokortison och Midodrin ger båda risk för liggande hypertoni — mät alltid blodtrycket även i liggande.
Kopplingar
- Baroreceptorer — den centrala reflexbågen
- Synkope — vanligaste komplikationen
- Parkinsons sjukdom — klassisk neurogen orsak
- RAAS-systemet — långsiktig volymreglering
- Fludrokortison — farmakologisk grundbehandling