Postherpetisk neuralgi

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Kronisk Neuropatisk smärta som kvarstår eller uppträder mer än 90 dagar efter debut av Herpes zoster (bältros)-utslag.
• Den vanligaste och mest fruktade komplikationen till zoster — drabbar 10–20 % av alla med zoster och över 30 % av dem över 80 år.
• Smärtan följer det drabbade dermatomet och kan kvarstå i månader till år.

Etiologi och patofysiologi

• Varicella-zostervirus (VZV) ligger latent i dorsalrotsganglier och Trigeminusganglion efter genomgången vattkoppsinfektion.
• Vid nedsatt Cellmedierad immunitet (ålder, Immunsuppression, stress) reaktiveras viruset och vandrar axonalt ut till huden.
• Reaktiveringen orsakar hemorragisk inflammation och neuronal destruktion i ganglion och perifer nerv → förlust av framför allt stora myeliniserade A-beta-fibrer.
• Perifer sensitisering: skadade nociceptorer utvecklar ektopisk spontanaktivitet och uppreglerar natriumkanaler.
• Central sensitisering: ökad excitabilitet i ryggmärgens bakhorn via NMDA-receptorer, förlust av GABAerg inhibition och deafferentering → Allodyni och Hyperalgesi.
• Enligt grindteorin leder bortfall av A-beta-inflöde till att C-fibrernas signal passerar oinhiberad.

Riskfaktorer

• Hög ålder (den enskilt starkaste faktorn), svår smärta i prodromalfasen, uttalat utslag, Oftalmisk zoster, Diabetes mellitus, Immunsuppression, kvinnligt kön.

Klinisk bild

• Ständig brännande eller värkande smärta, blandat med intermittenta huggande/elektriska attacker.
• Allodyni: smärta av normalt smärtfri beröring — patienten tål inte klädtyg eller vind mot huden.
• Hyperalgesi och Dysestesi, ibland kombinerat med Hypoestesi i samma område (anaesthesia dolorosa).
• Ofta ärrbildning och pigmentförändring i dermatomet.
• Sekundärt: Sömnstörning, Depression, social isolering, viktnedgång — hos äldre en betydande orsak till funktionsförlust.

Behandling

Förebyggande (viktigast):

• Vaccination med Shingrix (rekombinant adjuvanterat subenhetsvaccin) — över 90 % skydd mot zoster och PHN, ges från 50 års ålder och till immunsupprimerade.
• Tidig Antiviral behandling med Valaciklovir eller Aciklovir inom 72 timmar från blåsdebut minskar akut smärta och sannolikt PHN-risken.
• Adekvat smärtlindring i akutfasen minskar risken för central sensitisering.

Etablerad PHN:

• Förstahandsval: Gabapentin eller Pregabalin (α2δ-ligander på spänningsstyrda kalciumkanaler), Amitriptylin/Nortriptylin (TCA), Duloxetin.
• Topikalt: Lidokainplåster 5 % (bra vid begränsad allodyni, få systemeffekter), Capsaicin 8 % plåster.
• Andrahandsval: Tramadol, starka Opioider (undvik långtidsbruk), Nervblockad, TENS.
• Kortikosteroider i akutfasen minskar akut smärta men förebygger INTE PHN.

Klinisk pärla

Hos äldre är Amitriptylin ofta olämpligt pga Antikolinerga biverkningar, Ortostatisk hypotension och fallrisk — börja hellre med Lidokainplåster eller lågdos Gabapentin med långsam upptrappning.

Tenta-fokus

Postherpetisk neuralgi är prototypen för Neuropatisk smärta — den svarar dåligt på NSAID och Paracetamol och behandlas med antiepileptika och antidepressiva. Herpes zoster ophthalmicus (nasociliär gren, Hutchinsons tecken) kräver akut ögonkonsult.

Kopplingar

• Varicella-zostervirus — det latenta viruset
• Herpes zoster — det akuta förstadiet
• Neuropatisk smärta — smärtkategorin
• Allodyni — kardinalsymtom