Trigeminusneuralgi
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Attackvis, extremt intensiv, elektrisk eller skärande ansiktssmärta inom ett eller flera av Nervus trigeminus utbredningsområden.
- Attackerna varar sekunder till högst två minuter, utlöses av lätt beröring, och mellan attackerna är patienten oftast helt smärtfri.
- Kallades tidigare tic douloureux eftersom smärtan framkallar en ofrivillig ansiktsryckning.
Varför är det viktigt / Mekanism
Den dominerande mekanismen är Demyelinisering av nervens rotinträdeszon, där central oligodendrocytmyelin övergår i perifert Schwanncellsmyelin – en mekaniskt sårbar zon. Demyeliniseringen möjliggör efaptisk överledning: impulser hoppar direkt mellan axoner utan synaps, så att beröringssignaler i A-beta-fibrer aktiverar nociceptiva fibrer.
| Typ | Orsak | Kommentar |
|---|---|---|
| Klassisk | Neurovaskulär konflikt, oftast a. cerebelli superior | Ses på MR som kärlkontakt med rotdeformation |
| Sekundär | Multipel skleros, Vestibularisschwannom, Meningeom | MS ger plack i pons – ofta bilateralt eller ungt insjuknande |
| Idiopatisk | Ingen påvisad orsak | Diagnos efter uteslutande |
Grenutbredningen förklarar smärtans lokal:
| Gren | Område | Andel av fallen |
|---|---|---|
| V1 oftalmicus | Panna, öga | Cirka 5 % ensamt |
| V2 maxillaris | Kind, överkäke, näsvinge | Vanligast, ofta med V3 |
| V3 mandibularis | Underkäke, tunga, tinning | Vanlig |
Klinisk relevans & Diagnostik
| Röd flagga för sekundär orsak | Varför |
|---|---|
| Debut före 40 års ålder | Talar starkt för Multipel skleros |
| Bilaterala besvär | MS eller systemisk orsak |
| Sensorisk nedsättning i ansiktet | Strukturell lesion – klassisk TN ger normal känsel |
| Nedsatt Kornealreflex | Bakre skallgropsprocess |
| Hörselnedsättning eller ataxi | Vestibularisschwannom |
| Behandling | Kommentar |
|---|---|
| Karbamazepin | Förstahandsval, ca 90 % initial effekt – nästan diagnostiskt |
| Oxkarbazepin | Likvärdig effekt, mindre interaktioner, mer Hyponatremi |
| Lamotrigin, Baklofen | Tillägg vid otillräcklig effekt |
| Mikrovaskulär dekompression (Jannetta) | Kausal, bäst långtidsresultat, kräver kraniotomi |
| Gammakniv, ballongkompression, radiofrekvensablation | Destruktiva – risk för känselbortfall |
- Viktig differentialdiagnos: Postherpetisk neuralgi ger konstant brännande smärta med sensoriska bortfall, inte attackvis elektrisk smärta. Temporalisarterit ger kontinuerlig smärta och käkclaudicatio hos äldre. Dental patologi ger smärta som väcker patienten nattetid – trigeminusneuralgi gör oftast inte det.
Tenta-fokus
Klassisk trigeminusneuralgi ger normalt neurologiskt status. Varje objektivt sensoriskt bortfall i ansiktet eller påverkad kornealreflex ska leda till MR för att utesluta strukturell orsak.
Klinisk pärla
Patienter undviker ofta att raka sig, borsta tänderna eller tugga på den sidan och kan uppvisa dålig munhygien unilateralt. Till skillnad från Klusterhuvudvärk sitter de helt stilla under attacken.
Klinisk pärla
Karbamazepin är en potent CYP3A4-inducerare och inducerar dessutom sin egen metabolism – dosen behöver ofta höjas efter några veckor. Kontrollera natrium och blodstatus.
Kopplingar
Relaterat: Nervus trigeminus, Karbamazepin, Multipel skleros, Demyelinisering, Neuropatisk smärta, Klusterhuvudvärk, Postherpetisk neuralgi, Basvetenskap 5 Moment 1