Herpes zoster ophthalmicus

Kurs: Basvetenskap 3

Vad är det?

• Herpes zoster ophthalmicus (HZO) är Bältros i utbredningsområdet för nervus ophthalmicus (V1), den första grenen av Nervus trigeminus.
• Orsakas av reaktivering av latent Varicella zoster-virus (VZV) i Ganglion trigeminale (ganglion Gasseri).
• Utgör 10–20 % av alla fall av Bältros och är ett ögonmedicinskt akutfall på grund av risken för bestående synnedsättning.

Patofysiologi

• Primärinfektion med VZV ger Vattkoppor; viruset vandrar därefter retrograd längs sensoriska axoner och etablerar Latens i sensoriska ganglier.
• Vid nedsatt VZV-specifik cellmedierad immunitet — Åldrande (immunosenescens), Immunsuppression, HIV, Malignitet, Stress — reaktiveras viruset.
• Viruset replikerar i ganglion och transporteras anterograd ut i huden längs V1-grenarna: n. frontalis, n. lacrimalis och n. nasociliaris.
• Nervskadan ger både Neuropatisk smärta och den efterföljande Postherpetisk neuralgi.
• Ögonskadan uppstår genom direkt viral cytopati, Vaskulit i kärlen och immunmedierad inflammation.

Symtom och kliniska tecken

• Prodrom 1–5 dagar före utslag: brännande, ilande smärta, hyperestesi, huvudvärk, allmän sjukdomskänsla, ibland Feber.
• Utslag: grupperade vesikler på erytematös botten, strikt ensidiga och stannar vid medellinjen — i panna, övre ögonlock och hårbotten.
• Hutchinsons tecken: blåsor på nästippen eller nässidan, som innerveras av n. nasociliaris. Samma nerv försörjer Kornea och Iris — tecknet fördubblar risken för ögonengagemang och är därför ett viktigt varningstecken.
• Ögonmanifestationer: Konjunktivit, pseudodendritisk Keratit, stromal keratit, Uveit (irit) med förhöjt Ögontryck, Sklerit, Optikusneurit, Akut retinal nekros och oftalmoplegi vid kranialnervspåverkan.
• Nedsatt kornealsensibilitet är typiskt och kan leda till neurotrofisk keratopati med sena ulcerationer.

Diagnostik

• Diagnosen är i regel klinisk — dermatomal ensidig vesikulös utslagsbild i V1.
• PCR från blåsskrap bekräftar VZV vid tveksamhet.
• Alltid ögonundersökning: visus, Spaltlampa med Fluoresceinfärgning, kornealsensibilitet och Ögontryck.
• Pseudodendriter vid VZV har upphöjda plack utan terminala kolvar — till skillnad från Herpes simplex-virus där dendriterna är äkta, med kolvformade ändar och central ulceration.
• Överväg HIV-test vid zoster hos person under 50 år eller vid multidermatomalt/disseminerat förlopp.

Behandling

• Peroral Aciklovir 800 mg × 5, Valaciklovir 1 g × 3 eller Famciklovir i 7 dagar — startas helst inom 72 timmar från utslagsdebut, men ges även senare vid pågående blåsbildning eller ögonengagemang.
• Intravenös Aciklovir vid Immunsuppression, Retinit eller Encefalit.
• Ögonläkarbedömning inom ett dygn vid misstänkt ögonengagemang; topikala Kortikosteroider endast under oftalmologisk kontroll (kontraindicerat vid epitelial keratit).
• Smärtlindring i trappsteg: Paracetamol, NSAID, Opioider och vid neuropatisk komponent Amitriptylin, Gabapentin eller Pregabalin.
• Postherpetisk neuralgi drabbar 10–30 %, ökar kraftigt med ålder; behandlas med Gabapentinoider, TCA, lokal Lidokainplåster eller Capsaicin.

Prevention

• Shingrix — adjuverat rekombinant subenhetsvaccin mot Bältros, > 90 % effekt, ges i två doser till personer från 50 år och till immunsupprimerade från 18 år.
• Levande försvagat zostervaccin (Zostavax) är kontraindicerat vid Immunsuppression och används inte längre i Sverige.
• Vattkoppsvaccin i barndomen minskar poolen av latent virus på sikt.

Klinisk pärla

Vid Bältros i ansiktet: kolla nästippen. Hutchinsons tecken är den enklaste bedside-markören för att förutsäga ögonengagemang, och motiverar akut remiss till ögonläkare även om patienten inte har några ögonsymtom ännu.

Tenta-fokus

Skilj HZO (V1, Varicella zoster-virus, ensidigt dermatom, respekterar medellinjen) från Ramsay Hunts syndrom (VZV i ganglion geniculi, blåsor i ytterörat, Perifer facialispares, Yrsel och Hörselnedsättning) och från Herpes simplex-keratit (äkta dendriter med kolvar, recidiverande, ej dermatomalt utslag).

Kopplingar

• Varicella zoster-virus — det orsakande viruset
• Bältros — den generella sjukdomen
• Nervus trigeminus — den drabbade nerven
• Postherpetisk neuralgi — vanligaste följdtillståndet
• Aciklovir — förstahandsbehandlingen