Herpes simplex-keratit
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Viral hornhinneinfektion |
| Agens | Herpes simplex-virus typ 1 (sällan HSV-2) |
| Nyckelfynd | Dendritiskt sår med fluoresceinupptag, nedsatt kornealsensibilitet |
| Behandling | Aciklovir ögonsalva 5x/dygn eller peroral valaciklovir |
| Varning | Kortison-droppar utan antiviral täckning kan ge kornealperforation |
Vad är det?
- Infektion i Cornea orsakad av reaktivering av latent Herpes simplex-virus typ 1 i Ganglion trigeminale.
- Vanligaste infektiösa orsaken till kornealblindhet i höginkomstländer; incidens ca 1,5/10 000 och år.
- Recidivrisken är ca 25 % inom 2 år och ca 50 % inom 10 år efter första episoden.
Patogenes
- Primärinfektion sker oftast i barndomen som blefarokonjunktivit, ofta subklinisk.
- Virus transporteras retrograd axonalt till trigeminusgangliet där latens etableras med LAT-transkript.
- Reaktivering triggas av UV-strålning, feber, stress, trauma, menstruation eller Immunsuppression → anterograd transport till hornhinnan via n. ophthalmicus.
- Två skademekanismer: direkt cytolytisk epitelial infektion respektive immunmedierad stromal inflammation.
Kliniska former
| Form | Lokal | Fynd | Behandling |
|---|---|---|---|
| Epitelial (dendritisk) | Epitel | Grenformat sår med uppdrivna kanter | Antiviralt, aldrig steroid |
| Geografisk | Epitel | Större amöboidt sår, ofta steroidutlöst | Antiviralt |
| Stromal (icke-nekrotiserande) | Stroma | Diskformat ödem, immunmedierat | Steroid med antiviral täckning |
| Nekrotiserande stromal | Stroma | Infiltrat, ulceration, perforationsrisk | Intensiv kombination |
| Endotelit/disciform | Endotel | Ödem, keratiska precipitat | Steroid + antiviralt |
| Neurotrofisk | Epitel | Persisterande defekt, låg smärta | Tårsubstitut, ej antiviralt |
Symtom
- Ensidig rodnad, tårflöde, Fotofobi och främmandekroppskänsla.
- Smärtan är typiskt mindre uttalad än fynden på grund av nedsatt kornealsensibilitet.
- Dimsyn om lesionen ligger centralt eller vid stromalt ödem.
Diagnostik
- Spaltlampa med Fluorescein: dendritiskt sår med terminala kolvformade förtjockningar.
- Testa kornealsensibiliteten med en bomullstuss före droppning av bedövning — nedsatt känsel är starkt talande.
- PCR från kornealskrap vid oklar bild.
- Differentiera från Herpes zoster ophthalmicus (pseudodendriter utan kolvformade ändar, dermatomutslag), akantamöbakeratit (linsbärare, ringinfiltrat, svår smärta) och bakteriell keratit.
Behandling
- Epitelial keratit: Aciklovir 3 % ögonsalva 5 gånger dagligen i 7–10 dagar, alternativt ganciklovir 0,15 % gel.
- Peroralt valaciklovir 500 mg x 3 är likvärdigt och används ofta i Sverige.
- Stromal keratit: topikal Kortison i nedtrappning alltid under samtidig antiviral profylax.
- Profylax vid täta recidiv (≥2/år) eller efter Keratoplastik: aciklovir 400 mg x 2 i minst 12 månader — halverar recidivfrekvensen enligt HEDS-studien.
Klinisk pärla
Rött öga plus dendritiskt fluoresceinupptag = ge aldrig kortisondroppar. Steroid på en epitelial herpeskeratit förvandlar det dendritiska såret till ett geografiskt sår med risk för smältning och perforation. Detta är en av de klassiska iatrogena katastroferna inom primärvårdsoftalmologi.
Tenta-fokus
Kunna skilja HSV-dendrit (äkta grenar med kolvformade ändar, kraftigt fluoresceinupptag) från zosterpseudodendrit (upphöjda plack utan äkta ulceration). Kunna nedsatt kornealsensibilitet som nyckelfynd, och regeln om att stromal sjukdom kräver steroid under antiviral täckning.
Kopplingar
- Herpes simplex-virus — agens med latens i sensoriska ganglier
- Aciklovir — nukleosidanalog aktiverad av viralt tymidinkinas
- Herpes zoster ophthalmicus — viktigaste differentialdiagnosen
- Cornea — det drabbade organet, kärlfritt och immunprivilegierat
- Keratoplastik — aktuell vid ärrbildning, kräver antiviral profylax