Fotofobi

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Ljuskänslighet — obehag eller smärta vid normal ljusexponering, ofta med reflexmässig blinkning, blefarospasm och tårflöde.
• Ett symtom, inte en diagnos; spännvidden går från godartad Migrän till livshotande Meningit och Subaraknoidalblödning.

Patofysiologi

• Ljusstimuli når trigeminala smärtbanor via flera vägar: direkt via nervförsörjningen av kornea och iris (n. ophthalmicus, V1), och centralt via melanopsininnehållande retinala ganglieceller som projicerar till talamus där de konvergerar med trigeminovaskulära afferenter.
• Vid främre ögoninflammation ger ljusinducerad pupillkonstriktion drag i den inflammerade irisvävnaden → smärta (konsensuell fotofobi: ljus på det friska ögat gör ont i det sjuka).
• Vid meningeal retning aktiveras trigeminala afferenter i durans kärl → central sensitisering och sänkt tröskel för ljusstimuli.
• Vid migrän beror fotofobin på talamisk hyperexcitabilitet och kortikal spridande depression.

Orsaker — okulära

• Främre uveit och irit: djup värk, konjunktival injektion runt limbus, mios, konsensuell fotofobi. Kopplat till HLA-B27, Sarkoidos, Lepra och Erythema nodosum leprosum.
• Keratit och korneal erosion: mycket uttalad fotofobi, främmandekroppskänsla — inkluderar herpeskeratit och kontaktlinsassocierad bakteriell keratit.
• Akut vinkelblockglaukom, endoftalmit (t.ex. vid Candidemi), skleritit.
• Albinism och akonisk näthinnesjukdom — genetisk ljuskänslighet.

Orsaker — neurologiska och systemiska

• Migrän — vanligaste orsaken totalt, ett diagnostiskt kriterium enligt IHS.
• Meningit: fotofobi ingår i triaden med huvudvärk, feber och nackstyvhet.
• Subaraknoidalblödning: åskknallshuvudvärk med meningism.
• Encefalit, hjärnskakning och post-commotio-syndrom.
• Trigeminusneuralgi, blefarospasm.
• Läkemedel: atropin och andra mydriatika, Klorokin, vissa antiepileptika.
• Systeminfektioner med huvudvärkskomponent, till exempel Malaria och Denguefeber.

Diagnostik

• Anamnes: debut (plötslig eller successiv), ensidig eller dubbelsidig, associerad smärta, synnedsättning, feber, huvudvärkskaraktär, trauma, kontaktlinsanvändning.
• Status: synskärpa, pupillreaktioner, ögonmotorik, konjunktival injektion (ciliär injektion talar för uveit/keratit), nackstyvhet, temperatur, neurologiskt status.
• Fluoresceinfärgning och spaltlampa vid misstänkt korneal skada eller uveit.
• Vid feber och meningism: Lumbalpunktion, föregången av DT hjärna vid fokalneurologi eller medvetandepåverkan.
• MR hjärna vid misstänkt optikusneurit eller central orsak.

Handläggning

• Riktad mot grundorsaken.
• Uveit: cykloplegika (minskar smärtsam ciliarspasm och förhindrar synekier) och lokala Kortikosteroider — men ALDRIG steroider vid misstänkt herpeskeratit.
• Meningit: antibiotika inom en timme, plus steroid.
• Migrän: mörkt rum, triptan och NSAID.
• Symtomlindring med solglasögon och FL-41-filter vid kronisk fotofobi.

Klinisk pärla

Konsensuell fotofobi — att ljus riktat mot det FRISKA ögat gör ont i det sjuka — är ett nästan patognomont tecken på främre uveit och skiljer den från ytlig konjunktivit, där fotofobi i regel saknas.

Tenta-fokus

Fotofobi + huvudvärk + feber ska hanteras som Meningit tills motsatsen är bevisad; antibiotika får inte fördröjas av bildutredning. Fotofobi + rött smärtande öga + synnedsättning är ögonakut, inte konjunktivit.

Kopplingar

• Meningit — klassisk triad med huvudvärk och nackstyvhet
• Migrän — vanligaste orsaken och ett diagnostiskt kriterium
• Uveit — främre ögoninflammation med konsensuell fotofobi
• Blindhet — risk vid obehandlad uveit, keratit och endoftalmit
• Subaraknoidalblödning — livshotande differentialdiagnos