Paragangliom

Kurs: Basvetenskap 3

Typ	Neuroendokrin tumör utgången från extraadrenala paraganglier
Nyckelfynd	Katekolaminöverskott (sympatiska) eller smärtfri halsknuta (parasympatiska); ärftligt i ca 40 %
Behandling	Kirurgi efter alfablockad först (Fenoxibensamin eller Doxazosin), därefter Betablockerare

Vad är det?

• Tumör utgången från paraganglier — ansamlingar av kromaffina eller glomusceller som härstammar från Neurallisten.
• Feokromocytom är per definition ett paragangliom i Binjuremärgen; övriga kallas extraadrenala paragangliom.
• Delas i två biologiskt olika grupper:
  • Sympatiska (thorax, buk, bäcken — särskilt Zuckerkandls organ vid aortabifurkationen): oftast hormonproducerande.
  • Parasympatiska (huvud–hals: glomus caroticum, glomus jugulare, glomus tympanicum, vagalt): oftast icke-sekretoriska.

Epidemiologi och genetik

• Incidens ca 2–8 per miljon och år. Debut ofta 30–50 år; ärftliga former tidigare.
• Minst 20 kända sjukdomsgener — alla patienter ska erbjudas genetisk utredning.
• SDHx-generna (SDHA/B/C/D, SDHAF2) kodar succinatdehydrogenas (Citronsyracykeln / komplex II). Funktionsförlust → ansamling av succinat → hämning av prolylhydroxylaser → stabiliserat HIF-1alfa → pseudohypoxi och angiogenes.
• SDHB-mutation: högst risk för malignitet/metastasering (30–50 %) och sämst prognos.
• Andra syndrom: von Hippel-Lindaus sjukdom, MEN 2 (RET), Neurofibromatos typ 1.

Patofysiologi och biokemisk profil

Typ	Dominerande utsöndring	Metanefrinmönster
Feokromocytom (adrenalt)	Adrenalin + noradrenalin	Metanefrin och normetanefrin
Sympatiskt extraadrenalt	Noradrenalin (saknar PNMT)	Normetanefrin
SDHB-associerat	Ofta dopamin	3-metoxytyramin
Parasympatiskt huvud–hals	Ingen	Normalt

• PNMT (som omvandlar noradrenalin till adrenalin) kräver höga kortisolnivåer från binjurebarken och finns därför i praktiken bara i binjuremärgen.

Symtom

• Klassisk triad: huvudvärk, svettning, hjärtklappning — tillsammans med Hypertoni har den hög specificitet.
• Paroxysmal eller ihållande hypertoni, blekhet, ångest, tremor, viktnedgång, hyperglykemi.
• Attacker kan utlösas av palpation, anestesi, kontrastmedel, Betablockerare i monoterapi, tricykliska antidepressiva och Metoklopramid.
• Huvud–halsparagangliom: långsamt växande, pulserande, smärtfri knuta vid käkvinkeln; pulssynkront tinnitus, heshet eller Dysfagi vid kranialnervspåverkan (n. IX–XII).

Diagnostik

• Fria metanefriner i plasma eller fraktionerade metanefriner i dygnsurin — förstahandstest, sensitivitet > 95 %.
  • Ta prov liggande efter 30 min vila; falskt positivt av Paracetamol, Tricykliska antidepressiva, SNRI, labetalol och stress.
  • Värden > 3–4 gånger övre referensgräns är i praktiken diagnostiska.
• Lokalisering: Datortomografi eller MR (T2 “light bulb sign” på huvud–halstumörer, salt-and-pepper-mönster pga flow voids).
• Funktionell bild: 68Ga-DOTATATE-PET har bäst sensitivitet vid SDHB och metastaserad sjukdom; MIBG-scintigrafi används inför eventuell 131I-MIBG-behandling.
• Biopsi är kontraindicerad vid misstänkt sekretorisk tumör — risk för hypertensiv kris.

Behandling

• Preoperativ alfablockad i 10–14 dagar: Fenoxibensamin (irreversibel) eller Doxazosin, titrera till mild ortostatism. Samtidigt liberalt salt- och vätskeintag för att fylla den kontraherade kärlbädden.
• Betablockad läggs till först efteråt, vid takykardi.
• Kirurgi, oftast laparoskopiskt. Peroperativ risk för hypertensiv kris vid tumörmanipulation och därefter kraftig hypotoni när katekolamintillförseln plötsligt upphör.
• Metastaserad sjukdom: 177Lu-DOTATATE, 131I-MIBG, cytostatika (CVD-regim), Sunitinib.
• Det finns ingen histologisk godartadhet — alla paragangliom betraktas som potentiellt maligna; malignitet definieras av metastaser till platser där paraganglievävnad normalt saknas.

Tenta-fokus

Aldrig betablockerare före alfablockad. Blockad av vasodilaterande beta-2-receptorer lämnar alfa-1-medierad vasokonstriktion oemotsagd → livshotande hypertensiv kris och lungödem.

Klinisk pärla

Regeln om 10 (10 % bilaterala, 10 % extraadrenala, 10 % maligna, 10 % ärftliga) är föråldrad — modern genetik visar att ca 40 % har en könscellsmutation. Tänk ärftlighet vid ung ålder, multipla tumörer, extraadrenal lokalisation eller hereditet.

Kopplingar

• Feokromocytom — den adrenala varianten, samma cellursprung och handläggning
• Neurallisten — embryologiskt ursprung för både paraganglier och binjuremärg
• HIF-1alfa — pseudohypoximekanismen bakom SDHx-driven tumörigenes
• MEN 2 — syndrom där feokromocytom kombineras med Medullär tyreoideacancer
• Hypertoni — sekundär orsak som ska övervägas vid paroxysmala symtom