Struvitsten

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Struvitsten är en njursten som består av magnesiumammoniumfosfat (MgNH4PO4·6H2O), ofta blandad med karbonatapatit.
• Kallas även infektionssten eller trippelfosfatsten och utgör cirka 10–15 % av alla urinvägskonkrement.
• Bildas uteslutande vid urinvägsinfektion med ureasproducerande bakterier och är den klassiska orsaken till korallsten (staghorn calculus) som fyller ut hela njurbäckenet.

Etiologi och patofysiologi

• Ureas hydrolyserar urea till ammoniak och koldioxid: urea + H2O → 2 NH3 + CO2.
• Ammoniak binder protoner → ammoniumjoner och kraftigt alkalisk urin med pH över 7,2.
• I alkalisk urin faller magnesium, ammonium och fosfat ut eftersom lösligheten sjunker drastiskt.
• Bakterierna inbäddas i stenen och i biofilm — de blir därmed oåtkomliga för antibiotika, vilket ger en självförstärkande ond cirkel.
• Stenarna växer snabbt och kan fylla hela samlingssystemet på veckor till månader.

Ureasproducerande mikrober

• Proteus mirabilis — den absolut viktigaste och vanligaste orsaken.
• Klebsiella pneumoniae, Providencia, Morganella morganii, Serratia, Pseudomonas aeruginosa.
• Staphylococcus saprophyticus, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum.
• Escherichia coli producerar normalt INTE ureas och ger därför inte struvitstenar — en klassisk tentadetalj.

Riskfaktorer

• Kvinnligt kön (fler urinvägsinfektioner), kvarliggande kateter, neurogen blåsa, ryggmärgsskada.
• Urinvägsavvikelser med urinstas, tidigare urologisk kirurgi, urindeviation.
• Recidiverande UVI och nedsatt blåstömning.

Symtom och diagnostik

• Ofta smygande — stora korallstenar kan vara närmast symtomfria trots omfattande utbredning.
• Recidiverande UVI, flanksmärta, hematuri, grumlig och illaluktande urin.
• Komplikationer: pyelonefrit, urosepsis, xantogranulomatös pyelonefrit, progressiv njursvikt.
• Urinsticka: pH >7, positiv nitrit och leukocytesteras; mikroskopi visar karakteristiska “kistlocksformade” kristaller.
• Urinodling med artbestämning; DT urinvägar utan kontrast är förstahandsmetod (struvit är röntgentät men mindre än kalciumsten).

Behandling

• Fullständigt kirurgiskt avlägsnande är avgörande — kvarlämnade fragment innehåller bakterier och ger recidiv i upp till 85 % av fallen.
• Perkutan nefrolitotomi (PCNL) är förstahandsval vid korallsten.
• ESWL är otillräckligt vid stora stenar; kan kombineras.
• Riktad antibiotika enligt odling perioperativt och som suppression.
• Acetohydroxamsyra är en ureashämmare som kan användas vid inoperabla fall, men har betydande biverkningar (djup ventrombos, hemolytisk anemi).
• Uppföljning med urinodling och bilddiagnostik; behandla underliggande avflödeshinder.

Klinisk pärla

Urin-pH är den snabbaste ledtråden. Ett urinprov med pH över 7 hos en patient med njursten pekar starkt mot infektionssten och Proteus mirabilis — medan urinsyrasten tvärtom kräver surt pH under 5,5. Ett enda urinstickeprov styr alltså både utredning och behandling.

Tenta-fokus

Ekvationen att kunna: ureas + urea → ammoniak → alkalisk urin → utfällning av magnesiumammoniumfosfat. Kom ihåg att Proteus mirabilis är typagens, att E. coli saknar ureas, och att antibiotika ensamt aldrig botar — stenen måste bort kirurgiskt.

Kopplingar

• Proteus mirabilis — vanligaste ureasproducerande agens
• Ureas — enzymet som driver stenbildningen
• Korallsten — den typiska makroskopiska formen
• Urinvägsinfektion — förutsättning för struvitsten
• Perkutan nefrolitotomi — definitiv behandling
• Biofilm — förklarar antibiotikasvikt