Meningokocksepsis

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Systemisk blodinfektion orsakad av Neisseria meningitidis (meningokocker), en gramnegativ diplokock med polysackaridkapsel.
• Kan uppträda som ren Sepsis (utan meningit), som Meningit utan sepsis, eller som en kombination. Den rena sepsisformen är den snabbaste och farligaste - död kan inträffa inom 12-24 timmar.
• Serogrupperna A, B, C, W, X och Y står för i princip alla invasiva fall. I Sverige dominerar B, W och Y.
• Bakterien är en normal kolonisatör av nasofarynx hos 5-25 % av friska unga vuxna; invasiv sjukdom är en sällsynt olycklig utgång av en vanlig bärarskapssituation.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Kapseln ger antifagocytos genom att blockera komplementaktivering och binda Faktor H via fHbp (factor H binding protein) - bakterien “klär sig i” kroppens egen nedregleringsfaktor.
• Lipooligosackarid (LOS) är meningokockens endotoxin. Bakterien avsöndrar enorma mängder LOS i membranvesiklar - blodnivåerna av endotoxin är 10-1000 gånger högre än vid annan gramnegativ sepsis.
• LOS aktiverar TLR4 → massiv frisättning av TNF-alfa, IL-1 och IL-6 → cytokinstorm, vasodilatation, kapillärläckage och septisk chock.
• Samtidig aktivering av koagulationen ger Disseminerad intravasal koagulation (DIC) → mikrotromber, förbrukning av trombocyter och koagulationsfaktorer → petekier och Purpura fulminans med hudnekroser och risk för amputation.
• Waterhouse-Friderichsens syndrom: bilateral binjurebarksblödning med akut binjurebarksvikt - klassisk, om än inte så vanlig, komplikation.
• Komplementbrist i den terminala vägen (C5-C9, MAC) ger 1000-faldigt ökad risk för meningokocksjukdom. Samma sak vid aspleni och eculizumabbehandling.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Tidiga symtom är ospecifika (feber, sjukdomskänsla) - det som skiljer är svår benvärk, kalla händer och fötter och onormal hudfärg; dessa kommer i median 8 timmar före det klassiska utslaget.
• Icke-bleknande petekiala utslag (glastest) är ett sent tecken - vänta aldrig på det.
• Diagnostik: Blododling (2 flaskset före antibiotika, men fördröj ALDRIG behandlingen), PCR på blod och likvor (fungerar även efter antibiotika), Lumbalpunktion om inte kontraindicerat av chock eller koagulopati.
• Behandling: Cefotaxim eller Ceftriaxon intravenöst omedelbart, plus aggressiv vätskeresuscitering och vasopressor. Prehospitalt bensylpenicillin iv/im om transporten är lång.
• Postexpositionsprofylax till nära hushållskontakter: ciprofloxacin engångsdos eller rifampicin. Syftet är att eradikera bärarskap i nasofarynx.
• Vaccination: konjugatvaccin mot A, C, W, Y. Mot serogrupp B krävs proteinbaserat vaccin (t.ex. mot fHbp) eftersom B-kapselns polysialinsyra är identisk med human neuronal adhesionsmolekyl och därför inte immunogen.
• Anmälnings- och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen.

Klinisk pärla

Ett barn med feber som klagar över ont i benen och har kalla fötter ska väcka misstanke om meningokocksepsis långt innan utslaget syns. Den klassiska triaden feber-nackstyvhet-medvetandepåverkan gäller meningiten - vid ren sepsis är patienten ofta inte nackstel alls, vilket falskt lugnar undersökaren.

Tenta-fokus

Ren meningokocksepsis har högre mortalitet (upp till 40 %) än meningokockmeningit (5-10 %). Förklaringen är att sepsisformen har en så explosiv bakteriell tillväxt och LOS-frisättning att patienten hinner dö i chock innan meningeal inflammation ens hunnit utvecklas - avsaknad av nackstyvhet är alltså ett allvarlighetstecken, inte ett lugnande tecken.

Kopplingar

Relaterat: Neisseria meningitidis, Meningit, Sepsis, Septisk chock, Lipooligosackarid (LOS), Komplementsystemet, Waterhouse-Friderichsens syndrom, Vaccin