Purpura fulminans

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Purpura fulminans är ett akut, livshotande tillstånd med snabbt progredierande hudnekros orsakad av utbredd mikrotrombosering i dermala kärl.
• Kliniskt ses skarpt avgränsade, mörkt blåsvarta purpura och ekkymoser som snabbt övergår i nekros och gangrän.
• Nästan alltid uttryck för disseminerad intravasal koagulation (DIC) med förbrukning av naturliga antikoagulantia.

Etiologi

• Akut infektiös form: Neisseria meningitidis (meningokocksepsis) är den klassiska orsaken — Waterhouse-Friderichsens syndrom.
• Andra agens: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Capnocytophaga canimorsus (hundbett, särskilt hos splenektomerade), grupp A-streptokocker, Staphylococcus aureus, gramnegativa stavar.
• Ärftlig form: homozygot brist på protein C eller protein S — debuterar neonatalt.
• Förvärvad postinfektiös form: autoantikroppar mot protein S efter varicella (vattkoppor).

Patofysiologi

• LPS/endotoxin och andra PAMP aktiverar TLR och PRR → massiv frisättning av TNF-alfa och IL-1.
• Vävnadsfaktor uppregleras på endotel och monocyter → okontrollerad aktivering av koagulationskaskaden.
• Förbrukning av protein C, protein S och antitrombin samt nedreglering av trombomodulin → förlorad antikoagulant kontroll.
• Hämmad fibrinolys via höjd PAI-1 → fibrintromber blir kvar.
• Samtidig konsumtion av trombocyter och koagulationsfaktorer ger paradoxal blödningsbenägenhet.
• Binjurebarksblödning ger binjurebarksvikt vid Waterhouse-Friderichsens syndrom.

Symtom och förlopp

• Snabb debut med feber, frossa, allmänpåverkan, hypotoni och septisk chock.
• Petekier som konfluerar till purpura, typiskt på extremiteter, öron, nästipp; hemorragiska bullae.
• Nekros i fingrar och tår som kan kräva amputation.
• Multiorgansvikt och mycket hög mortalitet utan snabb behandling.

Diagnostik

• Klinisk diagnos — behandling får ALDRIG fördröjas av provtagning.
• Blododling, likvorodling, PCR för meningokock; hudbiopsi kan visa bakterier.
• Koagulationsprover: låg fibrinogen, förlängd PK-INR och APTT, höga D-dimer, trombocytopeni, låg antitrombin och protein C.

Behandling

• Omedelbar antibiotika: cefotaxim eller ceftriaxon intravenöst (i Sverige ges ofta bensylpenicillin prehospitalt vid misstänkt meningokocksjukdom).
• Aggressiv vätskeresuscitering, vasopressorer, intensivvård.
• Substitution med färskfrusen plasma, trombocyter och fibrinogenkoncentrat vid blödning; protein C-koncentrat vid ärftlig brist.
• Hydrokortison vid misstänkt binjurebarksvikt.
• Kirurgisk revision/amputation i sena skedet; postexpositionsprofylax till nära kontakter samt meningokockvaccin.

Klinisk pärla

Petekier som inte bleknar vid glastryck hos ett febrigt, allmänpåverkat barn är meningokocksepsis tills motsatsen bevisats — ge antibiotika inom minuter, före transport och före lumbalpunktion.

Tenta-fokus

Koppla ihop tre saker: Neisseria meningitidis → DIC med förbrukning av protein C → Waterhouse-Friderichsens syndrom med bilateral binjurebarksblödning. Kom också ihåg varicella-associerad purpura fulminans via autoantikroppar mot protein S, och Capnocytophaga canimorsus efter hundbett hos splenektomerad patient.

Kopplingar

• Neisseria meningitidis — vanligaste infektiösa orsaken
• Disseminerad intravasal koagulation — den underliggande koagulationsrubbningen
• Protein C — antikoagulant vars brist driver mikrotrombosering
• Waterhouse-Friderichsens syndrom — binjurebarksblödning vid meningokocksepsis
• Septisk chock — samtidig cirkulatorisk svikt
• Vävnadsfaktor — initierar koagulationsaktiveringen