Capnocytophaga canimorsus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ stav · kapnofil · fakultativt anaerob · Zoonos via hundbett

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie, ej sporbildande
Familj	Flavobacteriaceae (Bacteroidetes)
Gram och morfologi	Gramnegativ, smal, fusiform (spolformad) stav med avsmalnande ändar
Oxidas / katalas	Båda positiva
Rörlighet / sporer	Glidande rörelse (gliding motility) – inga flageller; inga sporer
Syrekrav	Kapnofil – kräver 5–10 % CO₂; fakultativt anaerob. Namnet betyder “den som äter koldioxid”
Växtbetingelser	Långsamväxande: kräver blodagar och 2–7 dygns inkubation i CO₂ – förklaringen till att den ofta missas
Reservoar	Munhålan hos hund (>70 %) och katt (~60 %); helt normalflora för djuret
Vektor	Ingen
Smittväg	Hundbett, rivsår, slick på skadad hud – i cirka en tredjedel av fallen finns ingen bettanamnes alls
Infektionsdos	Okänd
Inkubationstid	1–8 dygn, median cirka 3 dygn
R₀	0 – smittar inte mellan människor
Målorgan	Blodbana; sekundärt hud (purpura), CNS, hjärtklaffar
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Capnocytophaga canimorsus är en långsamväxande, kapnofil gramnegativ stav vars artnamn betyder “hundbett” (canis + morsus).
• Den är fullständigt ofarlig normalflora i hundens mun, men hos en människa utan mjälte eller med nedsatt immunförsvar kan den orsaka en fulminant sepsis med purpura fulminans och mortalitet på 25–30 %.
• Bakterien är osedvanligt “tyst” för immunförsvaret – dess LPS är svagt endotoxiskt och den undviker aktivt att trigga det medfödda försvaret, vilket förklarar den ofta smygande debuten före den katastrofala kollapsen.
• Beskrevs som “DF-2” (dysgonic fermenter 2) innan den fick sitt artnamn 1989.

Epidemiologi

• Sällsynt: uppskattad incidens cirka 0,5–0,7 fall per miljon invånare och år, men sannolikt underdiagnostiserad eftersom bakterien är svårodlad.
• Medianålder omkring 55–60 år; klar mansdominans.
• Riskgrupper (finns hos cirka 60 % av fallen):
  • Aspleni eller genomgången Splenektomi – den allra starkaste riskfaktorn, upp till 30 gånger ökad risk.
  • Alkoholöverkonsumtion och Levercirros.
  • Kortisonbehandling, hematologisk malignitet, HIV.
• Men cirka 40 % av patienterna är tidigare fullt friska – vilket gör att sjukdomen inte kan avfärdas hos en immunkompetent hundägare.
• Hundägande är extremt vanligt, medan sjukdomen är sällsynt – exponeringen är alltså närmast universell och det är värdfaktorerna som avgör.

Smittvägar och smittsamhet

• Hundbett (cirka 60 % av fallen), rivsår (cirka 10 %) och enbart slick eller nära kontakt (cirka 25–30 %).
• Att en betydande andel saknar bettanamnes är kliniskt avgörande: fråga alltid “har du hund?”, inte bara “har du blivit biten?”.
• Smittar inte mellan människor.

Tenta-fokus

En patient utan mjälte som blir biten eller slickad av en hund är en akutmedicinsk situation. Aspleni innebär förlust av den marginalzon där B-celler svarar på polysackaridantigen och av det organ som filtrerar bort opsoniserade bakterier ur blodet. Vid OPSI (overwhelming post-splenectomy infection) går patienten från lätt sjukdomskänsla till Septisk chock, DIC och död på 12–24 timmar. De tre klassiska agens är Streptococcus pneumoniae (vanligast), Haemophilus influenzae typ b och Neisseria meningitidis – och till dessa ska Capnocytophaga canimorsus och Babesia läggas.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Bakterien inokuleras i huden och når snabbt blodbanan – det lokala såret är ofta oansenligt eller helt utläkt när patienten insjuknar, till skillnad från Pasteurella multocida som ger dramatisk lokal inflammation.
• Undviker det medfödda immunförsvaret:
  • Dess LPS är mycket svagt TLR4-aktiverande – bakterien “syns” knappt.
  • Den blockerar aktivt makrofagernas produktion av TNF-α och NO.
  • Den är resistent mot fagocytos av neutrofiler och makrofager i frånvaro av specifika antikroppar.
• Kapseln blockerar komplementaktivering, och utan mjälte finns ingen effektiv kompensatorisk clearance.
• Sialidas skalar av sialinsyra från värdcellens glykoproteiner och använder den som näringskälla – bakterien “betar” på värdcellens yta, en högst ovanlig metabolism.
• I blodbanan → massiv komplement- och koagulationsaktivering → DIC och purpura fulminans med hudnekroser, gangrän i fingrar och tår, samt binjurebarksblödning (Waterhouse-Friderichsens syndrom-liknande bild).

Virulensfaktorer

• Polysackaridkapsel – antifagocytär och komplementblockerande; kapsellösa mutanter är avirulenta.
• Svagt endotoxiskt LPS – “stealth”-egenskap som fördröjer immunsvaret; jämför Brucella och Francisella tularensis.
• Aktiv hämning av makrofagers TNF-α- och NO-produktion.
• Sialidas (SiaC) och glykankomplex (Gpd) – skördar sialinsyra och N-glykaner från värdens glykoproteiner som näring; unik metabolisk strategi.
• Glidande rörelse via typ IX-sekretionssystemet – används också för att exportera ytproteiner.
• Resistens mot komplementmedierad avdödning genom bindning av regulatorer.

Symtom och klinisk bild

• Prodrom: feber, frossa, muskelvärk, illamående, kräkningar, diarré och buksmärta – en ospecifik “influensabild” som är den stora fällan.
• Snabb progress inom 12–48 timmar till:
  • Sepsis och Septisk chock med hypotension.
  • DIC och purpura fulminans – utbredda hemorragiska hudlesioner som utvecklas till nekros.
  • Perifer gangrän som ofta kräver amputation av fingrar, tår eller extremiteter hos överlevande.
  • Akut njurskada, ARDS, multiorgansvikt.
• Meningit – näst vanligaste presentationen, oftare med subakut förlopp.
• Endokardit, ögoninfektioner, septisk artrit och myokardit förekommer.
• Mortalitet 25–30 % vid sepsis, och en stor andel av överlevarna får bestående amputationer.

Klinisk pärla

Ett direktpreparat (gramfärgning) av buffy coat – den vita cellagret efter centrifugering av blod – kan visa de karakteristiska smala fusiforma gramnegativa stavarna inuti neutrofilerna och ge diagnosen inom en timme, långt innan blododlingen växer. Detta är ett klassiskt akutknep vid misstänkt Capnocytophaga-sepsis hos aspleniker.

Diagnostik

• Blododling – men laboratoriet MÅSTE informeras om misstanken. Bakterien är kapnofil och långsamväxande; odlingsflaskorna kan behöva hållas 7–14 dygn och subodlas på blodagar i CO₂.
• Gramfärgning av buffy coat eller av hudlesion – snabb och ofta avgörande.
• 16S rRNA-PCR eller MALDI-TOF vid negativ odling.
• Odling från sår är av begränsat värde eftersom såret ofta läkt.

Behandling och profylax

• Empirisk behandling ska starta omedelbart på klinisk misstanke: piperacillin-tazobactam eller ett karbapenem intravenöst, alternativt cefotaxim/ceftriaxon – täcker både Capnocytophaga och Pasteurella multocida.
• Efter artbestämning: bensylpenicillin har god effekt (arten är oftast penicillinkänslig), men betalaktamasproducerande stammar förekommer, varför betalaktamashämmare ofta behålls.
• Klindamycin, doxycyklin och metronidazol är alternativ vid penicillinallergi.
• Bakterien är resistent mot aminoglykosider och trimetoprim-sulfa – viktigt att veta.
• Intensivvård: vätska, vasopressorer, organstöd; kirurgi/amputation vid gangrän.
• Profylax:
  • Antibiotikaprofylax med Amoxicillin-klavulansyra i 3–5 dygn till alla aspleniska, cirrotiska eller immunsupprimerade patienter efter varje hundbett, rivsår eller slick på skadad hud.
  • Aspleniska patienter ska ha stående antibiotika hemma och ett skriftligt kort om sin diagnos.
  • Vaccination mot pneumokocker, Hib och meningokocker vid aspleni – skyddar inte mot Capnocytophaga, men mot de övriga OPSI-agensen.
  • Informera alltid nysplenektomerade patienter om hundkontakt; detta glöms ofta bort i den postoperativa informationen.

Kopplingar

Relaterat: Aspleni, Splenektomi, Sepsis, Septisk chock, DIC, Purpura fulminans, Pasteurella multocida, Djurbett, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Zoonos, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar