Utslag

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Samlingsbegrepp för synliga förändringar i huden (exantem) och på slemhinnor (enantem).
• Vid infektionssjukdom är utslagets morfologi, utbredning och tidsförlopp i förhållande till febern ofta det som leder till diagnos.
• Skiljer godartade virusexantem från livshotande tillstånd som meningokocksepsis och toxiskt chocksyndrom.

Grundläggande efflorescenslära

• Makula: platt färgförändring <1 cm; fläck (patch) >1 cm.
• Papel: upphöjd, fast, <1 cm; plack >1 cm.
• Vesikel: vätskefylld blåsa <1 cm; bulla >1 cm.
• Pustel: varfylld blåsa.
• Petekie: punktformig blödning, försvinner inte vid glastryck; purpura >3 mm; ekkymos = blåmärke.
• Urtika (kvaddel): flyktig, kliande, ödematös upphöjning som vandrar.
• Ulcus/erosion, krusta, fjällning (deskvamation), lichenifiering = sekundära efflorescenser.

Patofysiologiska mekanismer

• Direkt viral replikation i huden: varicella zoster-virus, herpes simplex, mässling.
• Immunmedierad reaktion mot cirkulerande antigen: rubella, erythema infectiosum (parvovirus B19), läkemedelsexantem.
• Toxinmedierad: superantigen från Staphylococcus aureus och Streptococcus pyogenes → scharlakansfeber, toxiskt chocksyndrom, staphylococcal scalded skin syndrome.
• Vaskulit och kärlskada: meningokocksepsis, Rickettsia-infektioner, leptospiros, viral hemorragisk feber.
• Emboliska: septiska embolier vid endokardit (Janeway-lesioner, Oslers noduli, splinterblödningar).

Kliniskt viktiga infektiösa exantem

• Makulopapulösa: mässling (startar bakom öronen, sprids kaudalt, Kopliks fläckar i munnen, feber vid utslagsdebut), rubella (mildare, nackkörtlar), exanthema subitum/HHV-6 (utslag när febern släpper), erythema infectiosum (“slapped cheeks”), enterovirus, West Nile-virus, HIV primärinfektion, EBV-utslag efter ampicillin.
• Vesikulära: vattkoppor (utslag i olika stadier samtidigt, centripetal utbredning), bältros (dermatomindelat, ensidigt), hand-fot-mun-sjuka, disseminerad herpes.
• Petekiala/purpuriska: meningokocksepsis (snabbt progredierande, akut livshotande), fläckfeber (Rickettsia), viral hemorragisk feber, denguefeber, svår sepsis med DIC.
• Erytrodermi/deskvamation: scharlakansfeber (sandpappersutslag, jordgubbstunga, fjällning efter ~1 vecka), toxiskt chocksyndrom, Kawasakis sjukdom.
• Erythema migrans: ringformat, långsamt växande utslag vid borrelios — den enda infektionsdiagnos som ställs kliniskt utan serologi.

Röda flaggor

• Petekier som inte bleknar vid glastryck + feber → misstänk meningokocksepsis, ge antibiotika omedelbart.
• Snabb progress, hudsmärta oproportionerlig mot fynden, bullae, krepitationer → nekrotiserande fasciit eller gasgangrän.
• Slemhinneengagemang, Nikolskys tecken, hudlossning → Stevens-Johnsons syndrom/toxisk epidermal nekrolys (oftast läkemedelsutlöst).
• Feber + utslag + eosinofili + organpåverkan → DRESS.
• Urtikaria med andningspåverkan eller hypotoni → anafylaxi.

Utredning

• Anamnes: tidsförlopp i förhållande till feber, klåda, utlandsresa, djur- och fästingkontakt, sexualanamnes, läkemedel (särskilt nyinsatta senaste 8 veckorna), vaccinationsstatus, omgivningsfall.
• Status: morfologi, utbredning (centripetal/centrifugal), handflator och fotsulor (talar för syfilis, rickettsios, hand-fot-mun-sjuka), slemhinnor, glastest.
• Prov: blododling vid feber och petekier, PCR från blåsskrap, serologi, hudbiopsi vid oklar eller kronisk bild.

Klinisk pärla

Utslag som engagerar handflator och fotsulor är ovanligt och pekar mot ett fåtal diagnoser: sekundär syfilis, rickettsios (fläckfeber), hand-fot-mun-sjuka och toxiskt chocksyndrom.

Tenta-fokus

Feber + petekier som inte bleknar vid glastryck = meningokocksepsis tills motsatsen bevisats — antibiotika ska ges inom minuter, före lumbalpunktion och odlingssvar. Kunna också de klassiska tidsförloppen: mässling har feber när utslaget kommer, roseola får utslag när febern går ner.

Kopplingar

• Hud — organet där utslagen manifesteras
• Meningokocksepsis — den mest tidskritiska diagnosen bakom petekiala utslag
• Sepsis — utslag som varningstecken på systemisk infektion
• Borrelios — erythema migrans som klinisk diagnos
• Syfilis — “den store imitatören” med utslag på handflator och fotsulor