Rickettsia

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · obligat intracellulär · gramnegativ · vektorburen (fästing, lus, loppa, kvalster) · endotelcellstropism

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Obligat intracellulära gramnegativa stavar/kockobaciller, ordningen Rickettsiales
Genom	Litet cirkulärt DNA-genom (1,1–1,5 Mb) med omfattande reduktiv evolution – många pseudogener
Gram och morfologi	Gramnegativ men färgas dåligt; visualiseras med Giemsa eller Gimenez
Cellvägg	Har peptidoglykan och LPS – till skillnad från klamydier
Energi	Importerar ATP från värdcellen via ATP/ADP-translokas
Grupper	Fläckfebergruppen (SFG): R. rickettsii, R. conorii, R. africae, R. helvetica; Tyfusgruppen (TG): R. prowazekii, R. typhi; närbesläktad: Orientia tsutsugamushi
Reservoar och vektor	Fästingar, löss, loppor och kvalster – både vektor och (för fästingar) reservoar via transovariell överföring
Smittväg	Vektorbett; för löss och loppor via kontamination av bettstället med avföring som gnids in
Inkubationstid	5–14 dygn
Målorgan	Kärlendotel i hela kroppen – hud, CNS, lunga, njure
Anmälningspliktig	Fläcktyfus och vissa importerade rickettsioser omfattas av rapportering; R. helvetica är ej anmälningspliktig

Vad är agenset?

• Rickettsior är obligat intracellulära gramnegativa bakterier som endast kan föröka sig fritt i värdcellens cytoplasma – till skillnad från klamydier (som lever i en inklusion) och Coxiella burnetii (som lever i ett fagolysosomliknande vakuol).
• De har genomgått reduktiv evolution och har tappat generna för de flesta biosyntesvägar. I stället importerar de aminosyror, nukleotider och till och med färdig ATP från värdcellens cytosol – de är metabola parasiter.
• De har både peptidoglykan och LPS och är därför principiellt känsliga för läkemedel som når intracellulärt, men eftersom betalaktamer inte tar sig in i cytosolen i tillräcklig koncentration är de kliniskt verkningslösa.
• Gemensamt för hela släktet: vektorburen smitta och tropism för kärlendotel. All klinik – utslag, ödem, hypovolemi, encefalit, ARDS – förklaras av en generaliserad vaskulit.

Livscykel och vektor

• Fästingburna arter (fläckfebergruppen): fästingen är både vektor och reservoar. Bakterien överförs transstadialt (larv → nymf → adult) och transovariellt (från hona till ägg), vilket gör att fästingpopulationen kan upprätthålla smittan utan ryggradsdjur. Överföring till människa kräver oftast 6–24 timmars fastsittande – bakterien måste “reaktiveras” i fästingens spottkörtlar.
• Lusburen art (R. prowazekii): kroppslusen Pediculus humanus corporis infekteras vid blodmål, bakterien förökar sig i lusens tarmepitel som spricker och lusen dör – lusen är alltså inte en långsiktig reservoar. Bakterien finns i lusens avföring; människan smittas när hon kliar in avföringen i bettstället eller inhalerar torkat lusträck.
• Loppburen art (R. typhi): råttloppan Xenopsylla cheopis med råttan som reservoar; samma kontaminationsmekanism med loppavföring.
• Kvalsterburen art (Orientia tsutsugamushi): larvstadiet (“chigger”) av trombiculidkvalster; kvalstret är både vektor och reservoar via transovariell överföring.

Epidemiologi

• Global utbredning med tydliga geografiska mönster: R. rickettsii i Nord- och Sydamerika, R. conorii i Medelhavsområdet, R. africae i södra Afrika, R. helvetica och R. slovaca i Europa inklusive Sverige, R. prowazekii vid krig, flyktingläger och katastrofer, R. typhi i hamnstäder med råttor, Orientia i “tsutsugamushitriangeln” i Asien.
• I Sverige förekommer R. helvetica i Ixodes ricinus med relativt hög bärarfrekvens (upp till 10–20 % av fästingarna) men ger sällan allvarlig sjukdom; den kopplas till lindrig feber, huvudvärk och enstaka fall av perimyokardit.
• Rickettsioser är en av de vanligaste orsakerna till feber hos hemvändande resenärer från Afrika söder om Sahara (framför allt afrikansk fästingbettfeber, R. africae, ofta hos safarideltagare och i grupper).
• Fläckfeber (epidemisk tyfus) har historiskt dödat miljoner i krig och fångläger och kallas därför “krigets följeslagare”.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Bakterien deponeras i huden och infekterar kärlendotelceller – detta är den gemensamma nämnaren för hela gruppen.
• Upptag: rickettsian binder till endotelreceptorer (Ku70, α2β1-integrin) via ytproteinerna OmpA och OmpB och inducerar sitt eget upptag.
• Fagosomrymning: med hjälp av fosfolipas D och hemolysin C (TlyC) bryter bakterien sig ut ur fagosomen inom minuter och hamnar fritt i cytosolen.
• Aktinbaserad rörelse: fläckfebergruppen uttrycker RickA och Sca2 som nukleerar aktinsvansar (samma princip som Listeria monocytogenes och Shigella) → bakterien skjuts in i granncellen utan att exponeras extracellulärt. Tyfusgruppen saknar effektiv aktinmotilitet och ackumuleras i stället intracellulärt tills cellen brister – en av de mekanistiska skillnaderna mellan grupperna.
• Endotelskada → ökad kärlpermeabilitet, ödem, hypovolemi, hypoalbuminemi, trombocytkonsumtion och perivaskulär mononukleär infiltration.
• I hud ger vaskuliten det makulopapulösa och senare petekiala utslaget; i CNS ger den huvudvärk, konfusion och encefalit; i lungan interstitiellt ödem och ARDS; i njuren prerenal svikt av hypovolemi.
• Escharen (tache noire) – en nekrotisk sårskorpa vid inokulationsstället – uppstår när vaskuliten är lokal och intensiv; den finns hos R. africae, R. conorii, R. slovaca och Orientia men saknas vid Rocky Mountain-fläckfeber och vid tyfus.

Virulensfaktorer

• OmpA och OmpB (Sca-familjen) – adhesion och inducerat upptag i endotelceller.
• Fosfolipas D och TlyC – snabb fagosomrymning till cytosolen.
• RickA och Sca2 – aktinbaserad intercellulär spridning (fläckfebergruppen).
• ATP/ADP-translokas – stöld av värdens energi.
• LPS – endotoxisk komponent som bidrar till den systemiska inflammationen.
• Superoxiddismutas – överlevnad mot oxidativ stress.
• Antiapoptotisk NF-κB-aktivering i endotelcellen – håller värdcellen vid liv under replikationen.

Symtom och klinisk bild

• Grundtriaden: feber, svår huvudvärk och utslag – med anamnestisk vektorexposition.
• Utslaget börjar typiskt makulöst och blir petekialt. Utbredningsmönstret skiljer arterna åt (se de enskilda noterna).
• Myalgi, illamående, kräkningar, buksmärta och konfusion är vanligt; buksmärtan kan feltolkas som akut buk.
• Laboratoriefynd: trombocytopeni, normala eller låga leukocyter, hyponatremi, förhöjda transaminaser och förhöjt LD. Kombinationen feber + trombocytopeni + hyponatremi + normalt LPK hos en resenär är starkt suggestiv.
• Svår sjukdom: encefalit, ARDS, akut njurskada, DIC, myokardit och multiorgansvikt.

Tenta-fokus

Behandlingen får aldrig vänta på diagnostiken. Serologin blir positiv först efter 7–10 dygn, alltså efter den tidpunkt då patienten kan hinna dö. Vid klinisk misstanke om rickettsios ska Doxycyklin sättas in omedelbart – detta gäller även barn under 8 år, där risken för tandmissfärgning vid en kort kur är försumbar jämfört med risken för dödsfall. Att avstå doxycyklin till barn är ett av de klassiska allvarliga misstagen.

Klinisk pärla

Weil-Felix-reaktionen bygger på att vissa Proteus-stammar (OX-19, OX-2, OX-K) delar kolhydratantigen med rickettsior, så att patientens serum agglutinerar Proteus. Testet är okänsligt och ospecifikt och används inte längre i Sverige, men det är ett historiskt och pedagogiskt exempel på korsreagerande antigen och dyker upp på tentor: OX-19 vid tyfusgruppen, OX-2 vid fläckfebergruppen, OX-K vid Orientia.

Diagnostik

• Serologi (indirekt immunfluorescens) är standard men blir positiv först efter 7–10 dygn; parade sera med fyrfaldig titerstegring bekräftar. Korsreaktivitet inom respektive grupp är regel.
• PCR på blod, EDTA-plasma och framför allt på biopsi eller svabb från escharen – escharen har högst utbyte och är förstahandsprov när den finns.
• Immunhistokemi på hudbiopsi från utslaget visar bakterier i kärlendotelet – enda metoden som ger diagnos i akutskedet.
• Odling kräver cellkultur och säkerhetslaboratorium (riskklass 3) och görs inte kliniskt.
• Weil-Felix används fortfarande i resursfattiga miljöer men har låg tillförlitlighet.

Behandling och profylax

• Doxycyklin 100 mg × 2 i 7–10 dygn (eller till 3 dygn efter feberfrihet) är förstahandsval för samtliga rickettsioser och för Anaplasma, Ehrlichia och Orientia.
• Kloramfenikol är historiskt alternativ men har sämre effekt och biverkningsprofil.
• Makrolider (azitromycin) kan användas till gravida, med sämre dokumentation.
• Betalaktamantibiotika, sulfa och aminoglykosider saknar effekt – sulfa kan till och med förvärra förloppet.
• Profylax: fästingskydd (heltäckande kläder, repellent, daglig kroppsinspektion och tidigt borttagande av fästingar), avlusning och hygien vid tyfusrisk, råttbekämpning vid murin tyfus. Doxycyklinprofylax efter fästingbett rekommenderas inte generellt. Inget vaccin finns i allmänt bruk.

Kopplingar

Relaterat: Rickettsia rickettsii, Rickettsia prowazekii, Orientia tsutsugamushi, Anaplasma phagocytophilum, Ehrlichia, Coxiella burnetii, Vaskulit, Ixodes ricinus, Doxycyklin, Zoonos, Modul 2 - Tropiska sjukdomar