Rickettsia prowazekii

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · obligat intracellulär · tyfusgruppen · lusburen · orsakar epidemisk fläcktyfus

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Obligat intracellulär gramnegativ kockobacill, tyfusgruppen (TG)
Genom	~1,1 Mb – ett av de mest reducerade bakteriegenomen; den närmaste kända fritt levande släktingen till mitokondriens ursprung
Färgning	Giemsa/Gimenez
Reservoar	Människan är huvudreservoar (latent infektion); i Nordamerika även flygekorre
Vektor	Kroppslusen Pediculus humanus corporis
Smittväg	Lusens avföring gnids in i bettstället eller i slemhinnor; inhalation av torkat lusträck – inte via själva bettet
Inkubationstid	7–14 dygn
Riskmiljö	Krig, flyktingläger, fängelser, hemlöshet, svält, kyla – “krigets följeslagare”
Målorgan	Kärlendotel systemiskt; CNS, hud, myokard
Mortalitet	Obehandlad 10–60 % (stiger brant med ålder); behandlad <5 %
Anmälningspliktig	Ja (fläcktyfus)

Vad är agenset?

• Rickettsia prowazekii orsakar epidemisk fläcktyfus (typhus exanthematicus) – en av mänsklighetens historiskt mest dödliga infektioner, med miljontals dödsfall under Napoleons ryska fälttåg, första världskriget, ryska inbördeskriget och i nazisternas koncentrationsläger.
• Den tillhör tyfusgruppen, som saknar effektiv aktinbaserad motilitet. Bakterierna ackumuleras därför intracellulärt tills endotelcellen brister – detta ger en högre bakteriebörda per cell och delvis förklarar sjukdomens svårighetsgrad.
• Genomet är ett av de mest reducerade som är känt och är av stort evolutionärt intresse: R. prowazekii har den närmaste kända fritt levande genomstrukturen till den bakterie som en gång blev mitokondrien (endosymbiontteorin).
• Namnet hedrar Howard Ricketts och Stanislaus von Prowazek, som båda dog av de sjukdomar de studerade.

Livscykel och vektor

1. Kroppslusen Pediculus humanus corporis – som lever i kläder, inte i hår – tar ett blodmål från en bakteriemisk människa.
2. Bakterien förökar sig i lusens tarmepitelceller, som spricker och fyller tarmlumen med rickettsior. Lusen dör inom 1–3 veckor – den är alltså inte en långsiktig reservoar utan en engångsvektor.
3. Lusen avger stora mängder bakterier i sin avföring under blodmålet.
4. Bettet kliar; människan kliar in den infekterade avföringen i bettsåret. Alternativt inhaleras torkat lusträck som damm, eller når konjunktiva.
5. Människan är reservoaren. Efter genomgången sjukdom kan bakterien ligga latent i åratal i lymfvävnad och reaktiveras vid stress eller immunsuppression → Brill-Zinssers sjukdom, en mildare recidivform. En sådan patient kan starta en ny epidemi om kroppslöss finns i omgivningen.

Epidemiologi

• Kräver kombinationen trängsel, kyla, bristande hygien och sällan bytta kläder – alltså krig, katastrofer, flyktingläger, fängelser och hemlöshet.
• Historiska epidemier: 3 miljoner döda i Ryssland 1918–1922; massiv dödlighet i Auschwitz, Bergen-Belsen och Theresienstadt (Anne Frank dog av fläcktyfus).
• Kvarvarande endemiska härdar: höglandet i Burundi, Rwanda, Etiopien, Peru och Bolivia; sporadiska fall hos hemlösa i höginkomstländer.
• I Nordamerika förekommer en sylvatisk cykel med flygekorre (Glaucomys volans) och dess löss/loppor som ger sporadiska fall.
• Brill-Zinssers sjukdom ses hos äldre invandrare från tidigare epidemiområden, ibland decennier efter primärinfektionen.

Smittvägar och smittsamhet

• Kontamination med lusavföring – via kliande, via slemhinnor eller via inhalation av damm från kläder och sängkläder.
• Aerosolsmitta gör bakterien till ett potentiellt bioterrorismagens (klassificerat som kategori B av CDC) och till en välkänd laboratoriesmitta.
• Ingen direkt person-till-person-smitta utan lusen som mellanled – men en patients kläder och sängkläder är fulla av infekterat lusträck och personalen ska skyddas.
• Avlusning av patient och miljö är det avgörande smittskyddet.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Bakterien når blodbanan och infekterar kärlendotel i hela kroppen via OmpB-medierat upptag.
• Fosfolipas D och hemolysin frigör bakterien till cytosolen där den delar sig ohämmat; utan aktinsvans lämnar den cellen först vid cellys.
• Resultatet är en generaliserad vaskulit med perivaskulära noduli (“typhus nodules”) bestående av T-lymfocyter och makrofager, särskilt uttalade i hjärnan och myokardiet.
• Endotelskadan ger ökad permeabilitet, hypovolemi, hypoalbuminemi, DIC, hypoperfusion och gangrän i extremiteterna.
• CNS-engagemanget är kardinaldraget – namnet tyfus kommer av grekiskans τῦφος, “dimma” eller “rök”, och syftar på patientens grumlade medvetande.

Virulensfaktorer

• OmpB (Sca5) – huvudadhesin och upptagsinducerare; R. prowazekii saknar funktionellt OmpA.
• Fosfolipas D och hemolysin C – fagosomrymning.
• Avsaknad av aktinmotilitet – hög intracellulär bakteriebörda och cellysis (paradoxalt en virulensmekanism i denna grupp).
• ATP/ADP-translokas – energiparasitism.
• LPS – systemisk inflammation och koagulationsaktivering.
• Latensförmåga i lymfvävnad – långtidsöverlevnad i människan mellan epidemier.
• Aerosolstabilitet – smittsamhet via damm.

Symtom och klinisk bild

• Abrupt debut med hög feber (39–40 °C), svår huvudvärk, frossa, uttalad myalgi och prostration.
• Utslaget kommer dag 4–7 och har ett mönster som är motsatsen till RMSF: det börjar i axillerna och på bålen och sprider sig centrifugalt ut mot extremiteterna, medan handflator, fotsulor och ansikte typiskt sparas. Utslaget är först makulöst, sedan petekialt.
• Neurologiska symtom är framträdande: konfusion, delirium, stupor, kramper, koma – den “tyfösa” bilden.
• Myokardit, hypotension, gangrän i fingrar, tår och näsa, akut njurskada.
• Trombocytopeni, hyponatremi, förhöjda transaminaser.
• Ingen eschar – till skillnad från Orientia och medelhavsfläckfebern.
• Brill-Zinssers sjukdom: mildare recidiv utan utslag eller med sparsamt utslag, kortare feberförlopp, låg mortalitet – men patienten är smittsam för löss.

Tenta-fokus

Lär dig kontrasten i utslagsutbredning: epidemisk fläcktyfus börjar centralt (bål/axiller) och sprider sig utåt, och sparar handflator och fotsulor. RMSF börjar perifert (handleder/fotleder) och sprider sig inåt, och engagerar handflator och fotsulor. Detta är en av de mest frågade detaljerna inom rickettsioserna.

Klinisk pärla

Kroppslusen lever i kläderna, inte på kroppen. Vid misstanke om fläcktyfus ska man leta efter löss och gnetter i sömmarna på patientens kläder, inte i hårbotten. Behandlingen är därför lika mycket avlusning och klädbyte som antibiotika – utan avlusning fortsätter epidemin.

Diagnostik

• Klinisk och epidemiologisk diagnos i akutskedet – behandling startas på misstanke.
• Serologi (IFA) med parade sera; korsreaktivitet med R. typhi inom tyfusgruppen är regel och kräver kompletterande analys för artbestämning.
• PCR på helblod eller hudbiopsi i akutskedet.
• Immunhistokemi på hudbiopsi.
• Weil-Felix: agglutination mot Proteus OX-19 (historiskt, ospecifikt).
• Odling endast i högsäkerhetslaboratorium (riskklass 3, potentiellt bioterrorismagens).

Behandling och profylax

• Doxycyklin 200 mg som engångsdos eller 100 mg × 2 i 7 dygn – responsen är dramatisk med feberfrihet inom 48 timmar. Engångsdosen är utvecklad för epidemisituationer med begränsade resurser.
• Kloramfenikol som alternativ vid graviditet.
• Betalaktamer, sulfa och aminoglykosider saknar effekt; sulfa förvärrar.
• Avlusning är lika viktig som antibiotika: permetrin- eller malationbehandling av kläder, tvätt i minst 60 °C, klädbyte och förbättrade hygienförhållanden.
• Massprofylax med doxycyklin kan övervägas vid pågående epidemi i flyktingläger.
• Inget vaccin i allmänt bruk (ett avdödat vaccin användes under andra världskriget).

Kopplingar

Relaterat: Rickettsia, Rickettsia rickettsii, Brill-Zinssers sjukdom, Orientia tsutsugamushi, Vaskulit, Doxycyklin, Zoonos, Modul 2 - Tropiska sjukdomar