Mikroangiopatisk hemolytisk anemi

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Icke-immun intravaskulär hemolys pga mekanisk erytrocytdestruktion
Kardinalfynd	Schistocyter i blodutstryk + Trombocytopeni + negativt DAT
Labbild	Hb ↓, LD ↑↑, Haptoglobin ↓↓, okonjugerat Bilirubin ↑, retikulocyter ↑
Huvudorsaker	TTP, HUS, DIC, HELLP, malign hypertoni, cancer
Akutåtgärd	Utred omedelbart - TTP är dödligt utan Plasmaferes

Vad är det?

• Erytrocyter som passerar genom kärl fyllda av fibrinsträngar eller trombocyttromber klipps mekaniskt sönder → fragmenterade celler (Schistocyter, “helmet cells”).
• Ingår i begreppet Trombotisk mikroangiopati (TMA): trombocytopeni + MAHA + organischemi.
• Hemolysen är intravaskulär och Coombs-negativ, vilket skiljer den från Autoimmun hemolytisk anemi.

Patofysiologi

• Endotelskada exponerar subendotelialt kollagen och von Willebrand-faktor → trombocytadhesion och mikrotrombbildning i arterioler och kapillärer.
• Fritt hemoglobin frisätts, binder Haptoglobin (som därför konsumeras till nära noll) och scavengar Kvävemonoxid → vasokonstriktion, ytterligare ischemi.
• LD läcker från de sönderslagna cellerna och stiger ofta till flera tusen U/l.
• Trombocyterna förbrukas i tromberna → trombocytopeni utan koagulationsrubbning vid TTP/HUS, men med förlängt PK/APTT och lågt fibrinogen vid DIC.

Orsaker

Orsak	Mekanism	Nyckelfynd
TTP	ADAMTS13-aktivitet <10 % → ultralånga vWF-multimerer	Neurologiska symtom, mycket låga trombocyter (<30), normalt PK
HUS (typisk)	Shigatoxin från EHEC O157:H7	Blodig diarré, njursvikt, barn
Atypisk HUS	Okontrollerad alternativ komplementaktivering	Ofta ärftlig (CFH, MCP), svår njursvikt
DIC	Systemisk koagulationsaktivering av Vävnadsfaktor	PK ↑, APTT ↑, fibrinogen ↓, D-dimer ↑↑
HELLP	Placentär endotelskada vid Preeklampsi	Graviditet >20 v, transaminaser ↑, epigastralgi
Malign hypertoni	Fibrinoid nekros i arterioler	Blodtryck >200/120, papillödem
Mekanisk klaffprotes	Direkt shear stress	”Waring blender syndrome”, kronisk mild hemolys
Cancer/kemoterapi	Tumörembolier, Gemcitabin, Mitomycin, Kalcineurinhämmare	Anamnes avgörande

Diagnostik

• Blodutstryk är obligatoriskt - schistocyter >1 % av erytrocyterna stödjer diagnosen starkt.
• Hemolysprover: LD, haptoglobin, okonjugerat bilirubin, retikulocyter.
• DAT (Coombs) - ska vara negativt. Positivt test flyttar diagnosen till immunhemolys.
• Koagulationsprover (PK-INR, APTT, fibrinogen, D-dimer) för att skilja DIC från TTP/HUS.
• ADAMTS13-aktivitet - ta provet innan plasmaferes påbörjas, men vänta aldrig på svaret.
• PLASMIC score ≥6 predikterar svår ADAMTS13-brist och används för att motivera akut plasmaferes.
• Kreatinin, urinsticka, faecesodling (EHEC/shigatoxin-PCR), graviditetstest, komplementanalys vid misstänkt aHUS.

Behandling

• TTP: akut Plasmaferes (byter ut ADAMTS13 och avlägsnar autoantikroppar) + högdos Kortikosteroider + Kaplacizumab (anti-vWF-nanokropp) + Rituximab. Obehandlad mortalitet >90 %, med behandling <10-20 %.
• Typisk HUS: understödjande - vätska, dialys vid behov. Antibiotika ska undvikas vid EHEC eftersom bakteriolys ökar toxinfrisättningen. Trombocyttransfusion undviks likaså.
• Atypisk HUS: Eculizumab eller Ravulizumab (C5-hämmare) - vaccinera mot Meningokocker före start.
• DIC: behandla grundorsaken (sepsis, malignitet, obstetrisk komplikation); substituera med plasma, fibrinogen och trombocyter vid blödning.
• HELLP: förlossning är den enda kurativa åtgärden.
• Undvik trombocyttransfusion vid TTP/HUS annat än vid livshotande blödning - “att hälla bensin på elden”.

Klinisk pärla

Kombinationen anemi + trombocytopeni + schistocyter + negativt Coombs ska tolkas som TTP tills motsatsen är bevisad, och behandlingen får inte vänta på ADAMTS13-svaret. Den klassiska pentaden (feber, njursvikt, neurologi, MAHA, trombocytopeni) finns hos färre än 10 % - kräv den inte.

Tenta-fokus

Lär dig att skilja TTP från DIC på koagulationsproverna: vid TTP är PK och APTT normala eftersom problemet är trombocyt-vWF-medierat, medan DIC ger förlängda tider och lågt fibrinogen. Och kom ihåg de två “gör inte”-reglerna: inga antibiotika vid EHEC-HUS, inga trombocyter vid TTP.

Kopplingar

• TTP — den mest tidskritiska orsaken
• Hemolytiskt uremiskt syndrom — barnvarianten med blodig diarré
• Disseminerad intravaskulär koagulation — viktigaste differentialdiagnosen på koagulationsprover
• Schistocyter — det morfologiska nyckelfyndet
• ADAMTS13 — enzymet som klipper vWF-multimerer