Pneumothorax

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Luft i pleurarummet, vilket upphäver det negativa intrapleurala trycket så att lungan kollapsar av sin egen elastiska rekyl.
• Primär spontan: utan känd lungsjukdom, typiskt lång och smal ung man som röker, från ruptur av apikala bleb.
• Sekundär spontan: vid befintlig lungsjukdom (KOL, cystisk fibros, Tuberkulos, Pneumocystis, lungfibros, endometrios — katamenial).
• Traumatisk (inklusive iatrogen: central venkateter, pleuratappning, lungbiopsi, övertrycksventilation) och tryckpneumothorax.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Normalt intrapleuralt tryck är negativt (−5 cmH2O) därför att lungan vill dra ihop sig och bröstkorgen vill expandera. Trycket är alltså inte skapat av något som suger, utan är resultatet av två motriktade elastiska krafter. När luft släpps in upphävs kopplingen: lungan faller ihop, bröstkorgen expanderar något.
• Konsekvenserna för gasutbytet: den kollapsade lungan perfunderas fortfarande initialt → shunt (Ventilation-perfusionskvot = 0) → hypoxi som inte svarar bra på syrgas. Hypoxisk pulmonell vasokonstriktion minskar shunten över tid.
• Tryckpneumothorax uppstår när skadan fungerar som ventil: luft kommer in vid inandning men inte ut vid utandning. Trycket i pleurarummet blir positivt, mediastinum förskjuts, och — det avgörande — kaverna komprimeras och knickar, så att det venösa återflödet upphör. Patienten dör alltså av obstruktiv chock, inte av hypoxin. Detta förklarar varför tillståndet är omedelbart livshotande medan en lika stor enkel pneumothorax inte är det.
• Övertrycksventilation förvandlar varje pneumothorax till en potentiell tryckpneumothorax, eftersom respiratorn aktivt pumpar in luft genom läckan.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Klinik: plötslig ensidig pleuritisk bröstsmärta och Dyspné; nedsatt andningsljud och hypersonor perkussionston på den sidan, nedsatt bröstkorgsrörlighet.
• Tryckpneumothorax läggs till detta: uttalad andnöd, takykardi, hypotoni, halsvenstas, trakealdeviation åt motsatt sida (sent och opålitligt fynd), cyanos.
• Tryckpneumothorax är en klinisk diagnos — behandla omedelbart, vänta aldrig på röntgen. Nåldekompression (numera vanligen 4:e–5:e interkostalrummet i främre axillarlinjen, som är säkrare och når fram bättre än det klassiska 2:a interkostalrummet medioklavikulärt), följt av thoraxdrän.
• Lungultraljud har högre sensitivitet än liggande lungröntgen: frånvaro av lungglidning och comet tails, samt “lung point” som är patognomont. Vid osäkerhet ger Datortomografi svaret.
• Behandling i övrigt: liten och asymtomatisk primär spontan → observation, syrgas påskyndar resorptionen (kväve tvättas ur). Större eller symtomatisk → aspiration eller thoraxdrän. Recidiv eller sekundär form → pleurodes eller VATS med bullaresektion.
• Efter pneumothorax gäller flyg- och dykrestriktioner; dykning är permanent kontraindicerat efter spontanpneumothorax om inte definitiv kirurgi utförts.

Klinisk pärla

Att tryckpneumothorax dödar via försämrat venöst återflöde och inte via hypoxi är det som gör tidsfönstret så kort — och förklarar varför en patient kan ha acceptabel saturation ända fram till kollapsen. Blodtrycket och halsvenerna berättar mer än pulsoximetern.

Tenta-fokus

Kunna varför intrapleuralt tryck är negativt. Kunna tryckpneumothoraxens ventilmekanism och att dödsorsaken är obstruktiv chock. Kunna att diagnosen är klinisk och att behandling föregår röntgen.

Kopplingar

Relaterat: Ventilation, Lungvolymer, Ventilation-perfusionskvot, Dyspné, Obstruktiv lungsjukdom, Kardiogen chock, Datortomografi