Obstruktiv lungsjukdom

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Sjukdom där luftflödet ut ur lungan är begränsat, definierat spirometriskt som FEV1/FVC < 0,70 (eller under nedre normalgränsen) efter bronkdilaterare.
• Huvudgrupperna är Astma, KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom), bronkiektasier och cystisk fibros. Bronkiolit och obliterativ bronkiolit hör också hit.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Tre mekanismer kan ge obstruktion, och de skiljer sjukdomarna åt:
  • Luminal obstruktion — slem, inflammatoriskt exsudat (astma, kronisk bronkit, cystisk fibros).
  • Väggförtjockning — inflammation, glatt muskelhypertrofi, remodellering, bronkkonstriktion (astma).
  • Förlorat elastiskt stöd utifrån — emfysem. Alveolväggarna som normalt drar isär de små luftvägarna är förstörda, så luftvägen kollapsar vid utandning. Detta är den enda av de tre som inte kan behandlas farmakologiskt.
• Astma: typ 2-inflammation med Eosinofiler, IgE, Mastceller, IL-4/IL-5/IL-13. Variabel, reversibel obstruktion, ofta atopi och hyperreaktivitet. Debuterar oftast i barndomen.
• KOL: neutrofil- och makrofagdominerad inflammation, driven av rökning eller biomassarök. Proteas–antiproteasobalans (neutrofilelastas mot α1-antitrypsin) ger emfysem; oxidativ stress inaktiverar dessutom α1-antitrypsin. α1-antitrypsinbrist ger basalt emfysem hos unga icke-rökare, ofta med leversjukdom (PiZZ).
• Dynamisk hyperinflation är KOL:s centrala mekaniska problem: utandningen hinner inte fullbordas innan nästa andetag → luft fastnar → FRC stiger → diafragma plattas ut och arbetar i ogynnsamt läge → intrinsic PEEP som måste övervinnas innan inandningen ens börjar. Detta, inte hypoxin, är den vanligaste orsaken till KOL-patientens Dyspné vid ansträngning.
• Emfysemtyper: centrilobulärt (övre lober, rökning) och panlobulärt (nedre lober, α1-antitrypsinbrist).

Klinisk relevans & Diagnostik

• Diagnostik: postbronkodilatatorisk Spirometri är obligatorisk. DLCO sänkt vid emfysem, normal vid astma och kronisk bronkit. Datortomografi visar emfysemutbredning och bronkiektasier.
• Astma–KOL skiljs på debutålder, variabilitet, reversibilitet, atopi, rökanamnes, DLCO och eosinofiler i blod.
• Behandling KOL: rökstopp (den enda åtgärd som bevisat bromsar FEV1-fallet), vaccination, fysisk träning/rehabilitering (starkast symtomeffekt av allt), bronkdilaterare (LAMA + LABA), inhalationssteroid vid eosinofili eller exacerbationer, långtidsoxygen vid paO2 < 7,3 kPa — den enda läkemedelsbehandling som visats förlänga livet vid KOL.
• Behandling astma: inhalationssteroid som grund (aldrig SABA i monoterapi), tillägg LABA, LAMA, leukotrienantagonist, och biologiska läkemedel vid svår typ 2-sjukdom (omalizumab anti-IgE, mepolizumab anti-IL-5, dupilumab anti-IL-4Rα).
• Vid KOL-exacerbation med respiratorisk acidos (pH <7,35, pCO2 förhöjt) är non-invasiv ventilation (NIV) förstahandsval och sänker mortaliteten.
• Syrgas titreras till saturation 88–92 % vid känd eller misstänkt CO2-retention.

Klinisk pärla

Att emfysemets obstruktion beror på förlorat yttre stöd — inte på något som sitter i luftvägen — förklarar varför bronkdilaterare hjälper förvånansvärt lite hos den rena emfysempatienten, och varför lungvolymreduktion (kirurgisk eller endobronkiell ventil) kan fungera: man återställer diafragmas arbetsläge i stället för att öppna luftvägar som inte går att öppna.

Tenta-fokus

Kunna de tre obstruktionsmekanismerna och koppla dem till respektive sjukdom. Kunna proteas–antiproteashypotesen och de två emfysemtypernas lokalisation. Kunna att rökstopp och långtidsoxygen är de enda mortalitetspåverkande åtgärderna vid KOL.

Kopplingar

Relaterat: Spirometri, Lungvolymer, Astma, Restriktiv lungsjukdom, Ventilation, Kemoreceptor, Dyspné, Syrgas, Gasutbyte