PEEP

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Ventilatorinställning — positivt slutexspiratoriskt tryck
Princip	Håller kvar ett positivt luftvägstryck vid exspirationens slut
Normalnivå	5 cmH₂O (“fysiologisk PEEP”); 10–20 cmH₂O vid ARDS
Nyckeleffekt	Ökad Funktionell residualkapacitet → rekrytering av alveoler → förbättrad oxygenering
Risker	Sänkt Preload och hjärtminutvolym, Barotrauma, ökat intrakraniellt tryck

Vad är det?

• PEEP (positive end-expiratory pressure) är det tryck över atmosfärstryck som upprätthålls i luftvägarna vid exspirationens slut under mekanisk ventilation.
• Motsvarigheten vid spontanandning utan ventilator kallas CPAP; vid BiPAP utgör det lägre trycket (EPAP) samma funktion.
• Syftet är att motverka alveolär kollaps (Atelektas) och därmed förbättra gasutbytet.

Princip och fysiologi

• Vid exspirationens slut bestäms lungvolymen normalt av Funktionell residualkapacitet (FRC ≈ 2,5–3 L hos vuxen).
• Vid sjukdom eller anestesi sjunker FRC under closing capacity → små luftvägar och alveoler kollapsar → Shunt (perfusion utan ventilation) → Hypoxemi som inte svarar på ökad FiO₂.
• PEEP höjer FRC över closing capacity, rekryterar kollaberade alveoler och håller dem öppna genom hela andningscykeln.
• Effekt på Compliance: rekrytering flyttar lungan till den branta delen av tryck-volymkurvan → bättre compliance, lägre drivtryck.
• Minskar cyklisk öppning och kollaps av alveoler (atelektotrauma) — central del av lungprotektiv ventilation.
• Vänsterkammarens efterbelastning minskar (positivt intratorakalt tryck) — därför gynnsamt vid Lungödem och Hjärtsvikt.

Utförande och inställning

Situation	Typisk PEEP-nivå
Frisk lunga, elektiv anestesi	5 cmH₂O
Lindrig ARDS	5–10 cmH₂O
Måttlig–svår ARDS	10–20 cmH₂O (högre PEEP/FiO₂-tabell)
KOL med dynamisk hyperinflation	5–8 cmH₂O (≈ 80 % av auto-PEEP)
Kardiogent Lungödem, non-invasivt	5–10 cmH₂O CPAP

• Titreras mot oxygenering (PaO₂/FiO₂), compliance och hemodynamisk tolerans.
• ARDSnet PEEP/FiO₂-tabeller ger standardiserad kombination.
• Lungprotektiv ventilation: tidalvolym 6 ml/kg ideal kroppsvikt, platåtryck < 30 cmH₂O, drivtryck (platåtryck − PEEP) < 15 cmH₂O.

Tolkning och monitorering

• Platåtryck — mäts vid inspiratorisk paus, speglar alveolärt tryck; > 30 cmH₂O ökar risken för Barotrauma.
• Drivtryck = platåtryck − total PEEP; starkast korrelation till mortalitet vid ARDS.
• Auto-PEEP (intrinsic PEEP) — mäts vid exspiratorisk paus; uppstår vid ofullständig utandning (KOL, Astma).
• Stigande PaCO₂ och sjunkande compliance efter PEEP-höjning talar för överdistension snarare än rekrytering.

Fallgropar och biverkningar

• Hemodynamik: högt intratorakalt tryck → minskat venöst återflöde → sänkt Preload → sänkt Hjärtminutvolym och blodtryck. Uttalat vid Hypovolemi.
• Överdistension: friska alveoler blåses upp → ökat dead space, ökad PaCO₂, Volutrauma.
• Barotrauma: pneumotorax, pneumomediastinum — särskilt vid höga tryck och bullös lungsjukdom.
• Ökat intrakraniellt tryck via försvårat venöst avflöde — försiktighet vid Skallskada.
• Njurar och lever: sänkt perfusion, ökad ADH-frisättning → vätskeretention.
• Unilateral lungsjukdom: PEEP distribueras till den friska lungan → försämrad V/Q-matchning.

Klinisk pärla

Vid KOL-exacerbation med dynamisk hyperinflation minskar extern PEEP andningsarbetet. Patienten måste annars generera ett undertryck större än auto-PEEP innan flödet startar. Extern PEEP på cirka 80 % av auto-PEEP balanserar trycket vid triggerpunkten utan att öka lungvolymen ytterligare.

Tenta-fokus

PEEP förbättrar oxygenering (PaO₂) genom att minska shunt — den förbättrar inte ventilationen och sänker inte PaCO₂. Koldioxidelimination styrs av minutventilationen (tidalvolym × andningsfrekvens). Blanda inte ihop dessa två i en gasanalysfråga.

Kopplingar

• Funktionell residualkapacitet — den volym PEEP höjer
• ARDS — den viktigaste indikationen för hög PEEP
• Atelektas — det PEEP förebygger och behandlar
• Shunt — mekanismen bakom hypoxemin som PEEP åtgärdar
• CPAP — motsvarande koncept vid spontanandning
• BiPAP — tvånivåsystem där EPAP motsvarar PEEP
• Compliance — förbättras vid optimal PEEP, försämras vid överdistension
• Barotrauma — huvudrisken vid för hög nivå