BiPAP

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Non-invasiv ventilation (NIV) med två tryckniåver — IPAP och EPAP
Princip	Tryckstöd vid inandning + PEEP vid utandning via tätslutande mask
Huvudindikation	Akut hyperkapnisk respiratorisk svikt vid KOL-exacerbation (pH < 7,35, PaCO₂ > 6 kPa)
Startinställning	IPAP 12–15 cmH₂O, EPAP 4–5 cmH₂O, backup-frekvens 12–15/min
Kontraindikation	Medvetslöshet, kräkning, ansiktstrauma, oförmåga att skydda luftvägen, hemodynamisk instabilitet

Vad är det?

• BiPAP (bilevel positive airway pressure) är en form av non-invasiv ventilation där ventilatorn levererar ett högre tryck under inandning (IPAP) och ett lägre under utandning (EPAP).
• Skillnaden IPAP − EPAP utgör tryckstödet som ökar tidalvolymen och därmed minutventilationen.
• Skiljer sig från CPAP, som ger ett konstant tryck genom hela andningscykeln och inte assisterar inandningen.

Princip och fysiologi

• EPAP motsvarar PEEP: håller alveoler öppna, ökar Funktionell residualkapacitet, rekryterar Atelektas och balanserar auto-PEEP vid KOL.
• IPAP avlastar andningsmuskulaturen — minskar arbetet för diafragma och accessoriska muskler, ökar tidalvolymen och sänker PaCO₂.
• Positivt intratorakalt tryck minskar vänsterkammarens efterbelastning och venöst återflöde — gynnsamt vid Lungödem.
• Nettoeffekt: förbättrad ventilation (sänkt PaCO₂, stigande pH) och förbättrad oxygenering.

Utförande och inställningar

Parameter	Startvärde	Kommentar
IPAP	12–15 cmH₂O	Titrera i steg om 2–3 cmH₂O upp till 20–25 mot pH och andningsfrekvens
EPAP	4–5 cmH₂O	Höj vid hypoxemi eller Lungödem (upp till 8–10)
Tryckstöd	8–10 cmH₂O	IPAP − EPAP; avgör tidalvolymen
Backup-frekvens	12–15/min	S/T-läge vid apnérisk eller trött patient
FiO₂ / syrgastillägg	Mål SpO₂ 88–92 % vid KOL	94–98 % vid annan genes
Stigtid	100–300 ms	Kortare vid obstruktivitet

• Mask: helmask (oronasal) i akutläget; näsmask vid kronisk hemventilation.
• Utvärdera med blodgas efter 1 och 4 timmar — stigande pH och sjunkande PaCO₂ talar för framgång.

Indikationer

• KOL-exacerbation med respiratorisk acidos (pH 7,25–7,35, PaCO₂ > 6,0 kPa) trots optimal medicinsk behandling — starkast evidens, minskar intubationsbehov och mortalitet.
• Kardiogent Lungödem — CPAP och BiPAP likvärdiga; BiPAP föredras vid samtidig hyperkapni eller uttalad utmattning.
• Obesitas-hypoventilationssyndrom och neuromuskulär sjukdom (ALS, muskeldystrofi) — kronisk hemventilation.
• Avvänjning efter extubation hos KOL-patienter och postoperativ respiratorisk insufficiens.
• Immunsupprimerade patienter med respiratorisk svikt (undviker ventilatorassocierad pneumoni).
• Obstruktiv sömnapné som inte tolererar eller svarar på CPAP.

Kontraindikationer och fallgropar

• Absoluta: andningsstillestånd, oförmåga att skydda luftvägen, kräkning eller stor aspirationsrisk, ansiktstrauma eller nyligen genomgången ansikts-/övre GI-kirurgi, obehandlad Pneumotorax, hemodynamisk instabilitet, uttalad agitation.
• Relativa: kraftig sekretstagnation, uttalad hypoxemi (PaO₂/FiO₂ < 13 kPa), multiorgansvikt.
• Vanliga problem: masläckage, trycksår över näsryggen, torra slemhinnor, konjunktivit, aerofagi och distension, klaustrofobi.
• Patient–ventilatorasynkroni: ineffektiv triggning vid auto-PEEP, för lång inspirationstid.
• Risk för fördröjd intubation — den enskilt farligaste fallgropen. Sätt en tydlig tidsgräns och behandlingstak i journalen.

Klinisk pärla

Vid KOL ska syrgasmålet vara SpO₂ 88–92 %, inte högre. Överdriven syrgas ger CO₂-retention framför allt via försämrad hypoxisk pulmonell vasokonstriktion (ökad V/Q-mismatch och dead space) och Haldane-effekten — inte i första hand genom att slå ut “hypoxisk andningsdrive”, vilket är en förenkling.

Tenta-fokus

Skilj på CPAP och BiPAP: CPAP ger ett tryck och förbättrar framför allt oxygenering (shunt, lungödem, sömnapné). BiPAP ger två tryck och förbättrar dessutom ventilation — därför är det BiPAP som gäller vid hyperkapnisk KOL-exacerbation med respiratorisk acidos. Utebliven pH-förbättring efter 1–2 timmar ska leda till intubation, inte till fortsatt avvaktan.

Kopplingar

• CPAP — ennivåalternativet, jämför indikationer
• PEEP — motsvarar EPAP-komponenten
• KOL — huvudindikationen i akutsjukvården
• Lungödem — kardiell indikation
• Respiratorisk acidos — den blodgasrubbning BiPAP korrigerar
• Funktionell residualkapacitet — ökas av EPAP
• Obstruktiv sömnapné — kronisk indikation
• Atelektas — motverkas av EPAP