Valganciklovir

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Antiviralt nukleosidanalog-Prodrug (valylester av Ganciklovir)
Spektrum	CMV i första hand, även HSV, VZV, EBV, HHV-6
Beredning	Tabletter 450 mg, oral lösning
Dosering	Behandling 900 mg × 2, profylax 900 mg × 1
Nyckelbiverkan	Benmärgssuppression — neutropeni, trombocytopeni, anemi
Kontroll	Blodstatus 1–2 ggr/vecka initialt, njurfunktion, dosjustera efter eGFR

Verkningsmekanism

• Valganciklovir hydrolyseras snabbt av esteraser i tarmvägg och lever till aktiv substans Ganciklovir.
• Ganciklovir fosforyleras i första steget av det virala kinaset UL97 hos CMV (eller tymidinkinas hos HSV/VZV) — därför sker aktiveringen selektivt i infekterade celler.
• Värdcellskinaser fullbordar fosforyleringen till ganciklovirtrifosfat, som hämmar det virala DNA-polymeraset UL54 och fungerar som kedjeterminator.

Farmakokinetik

• Biotillgängligheten som prodrug är cirka 60 % jämfört med 6–9 % för peroralt ganciklovir — den avgörande innovationen.
• 900 mg valganciklovir peroralt ger ungefär samma exponering som 5 mg/kg ganciklovir intravenöst.
• Ska tas med mat för optimal absorption; utsöndras renalt och kräver noggrann dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.

Indikationer och dosering

Indikation	Dos	Duration
CMV-retinit, induktion	900 mg × 2	21 dagar
CMV-retinit, underhåll	900 mg × 1	Tills CD4 >100 i 3–6 mån
Profylax efter organtransplantation	900 mg × 1	100–200 dagar beroende på D/R-status
Preemptiv terapi vid stigande CMV-DNA	900 mg × 2	Till två negativa PCR
Kongenital CMV med symtom	16 mg/kg × 2 (oral lösning)	6 månader

Biverkningar

• Hematologiska: neutropeni (upp till 40 % vid behandlingsdos), trombocytopeni, anemi — dosberoende och vanligaste orsaken till behandlingsavbrott. Kan hanteras med G-CSF.
• Njurpåverkan, elektrolytrubbningar.
• CNS: huvudvärk, förvirring, kramper.
• Gastrointestinalt: illamående, diarré.
• Långtidsrisker från djurdata: teratogenicitet, karcinogenicitet, infertilitet — preventivmedel krävs och tabletter ska hanteras som cytostatika (får inte krossas).

Interaktioner och resistens

• Additiv myelosuppression med Mykofenolatmofetil, Azatioprin, Trimetoprim-sulfametoxazol, Zidovudin, cytostatika.
• Probenecid och andra som hämmar tubulär sekretion ökar exponeringen.
• Resistens: mutation i UL97 (vanligast, ger ganciklovirresistens men bevarad känslighet för Foscarnet och Cidofovir) eller i UL54 (DNA-polymeras, kan ge korsresistens).
• Misstänk resistens vid stigande CMV-DNA efter >2 veckors adekvat behandling — särskilt efter långvarig profylax.
• Alternativ vid resistens: Foscarnet, Cidofovir, Letermovir (profylax), Maribavir.

Klinisk pärla

Kontrollera alltid blodstatus två gånger i veckan de första veckorna. Vid neutrofiler <0,5 × 10⁹/L ska behandlingen pausas eller G-CSF ges — annars riskerar patienten en bakteriell infektion som är farligare än CMV-infektionen man behandlar.

Tenta-fokus

Valganciklovir är prodrug till ganciklovir och den enda perorala formen med användbar biotillgänglighet. Aktiveringen kräver viralt UL97-kinas, vilket ger selektivitet. Nyckelbiverkan = benmärgssuppression; nyckelresistens = UL97-mutation.

Kopplingar

• Ganciklovir — aktiv metabolit
• CMV — huvudindikationen
• UL97 — viralt kinas som aktiverar läkemedlet
• Foscarnet — alternativ vid UL97-resistens
• Benmärgssuppression — dosbegränsande biverkning
• Letermovir — modernt profylaxalternativ utan myelotoxicitet