Histoplasma

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Histoplasma capsulatum är en dimorf svamp som orsakar histoplasmos (“Ohio Valley disease”, “spelunker’s lung”, “caver’s disease”).
• Dimorfism: växer som mycel med tuberkulata makrokonidier i miljön (25 °C) och som små intracellulära jästceller i vävnad (37 °C) — “mould in the cold, yeast in the heat”.
• Namnet “capsulatum” är missvisande — svampen har ingen kapsel; det som ser ut som kapsel är en artefakt vid färgning.
• Två varianter: var. capsulatum (Amerika, Asien) och var. duboisii (Afrika; större jästceller, mer ben- och hudengagemang).

Epidemiologi och smittväg

• Endemiskt i Mississippi- och Ohio-flodernas dalgångar (USA), delar av Centralamerika, Sydamerika, Afrika och Sydostasien. Ej endemiskt i Sverige — alltid en importdiagnos.
• Växer i jord berikad med fågel- eller fladdermusspillning — hönsgårdar, duvbon, grottor, gamla byggnader, rivningsarbete.
• Smittar via inhalation av mikrokonidier; smittar inte mellan människor.
• Utbrott ses efter grottbesök (speleologi), rivning, trädfällning eller jordarbete i endemiskt område.

Patofysiologi

• Mikrokonidier når alveolerna, fagocyteras av alveolarmakrofager och omvandlas till jästform.
• Svampen överlever intracellulärt genom att höja pH i fagolysosomen och blockera fusion — samma strategi som Mycobacterium tuberculosis.
• Kontroll kräver Cellmedierad immunitet: Th1-svar med IFN-gamma och TNF-alfa → granulombildning med central förkastning och senare förkalkning.
• Detta förklarar riskgrupperna: HIV med CD4 <150, TNF-hämmare (infliximab, adalimumab), transplantation, höga steroiddoser, spädbarn och äldre.

Kliniska former

• Asymtomatisk/subklinisk (>90 %) — upptäcks som förkalkade granulom i lunga och mjälte på röntgen samt förkalkade hiluslymfkörtlar.
• Akut pulmonell histoplasmos: influensaliknande bild med feber, torrhosta, retrosternal smärta, huvudvärk; röntgen med fläckiga infiltrat och hiluslymfadenopati. Kan ge Erythema nodosum och Artralgi som immunologiska fenomen.
• Kronisk kavernös pulmonell histoplasmos: hos KOL-patienter; liknar Tuberkulos med apikala kaviteter, viktnedgång, nattsvettningar och hemoptys.
• Progressiv disseminerad histoplasmos (PDH): hos immunsupprimerade — feber, viktnedgång, Hepatosplenomegali, Pancytopeni, mukokutana sår (gom, tunga), binjurebarkinsufficiens (Addisons sjukdom), meningit. AIDS-definierande sjukdom.
• Fibroserande mediastinit och histoplasmom — sena fibrotiska komplikationer.

Diagnostik

• Histoplasma-antigen i urin och serum — högst känslighet (>90 %) vid disseminerad sjukdom; förstahandsval.
• Mikroskopi av benmärg, blodutstryk eller biopsi: små ovala jästceller inuti makrofager; färgas med GMS (Gomori metenaminsilver) eller PAS.
• Odling är golden standard men tar 2–6 veckor; laboratoriet måste varnas (risklaboratorium/BSL-3, smittar personal).
• Serologi (komplementbindning, immundiffusion) — användbart vid kronisk form men ofta falskt negativ hos immunsupprimerade.
• Korsreaktion med Blastomyces, Coccidioides immitis och Aspergillus-galaktomannan förekommer.

Behandling

• Mild–måttlig akut pulmonell form: ofta ingen behandling; vid kvarstående symtom >4 veckor ges Itrakonazol 6–12 veckor.
• Svår eller disseminerad sjukdom: liposomalt Amfotericin B 1–2 veckor följt av Itrakonazol i minst 12 månader.
• Vid HIV: livslång suppression med itrakonazol tills CD4 >150 stabilt under Antiretroviral behandling.
• Följ serumkoncentration av itrakonazol (dålig och variabel absorption; kräver surt magsäcksinnehåll — Protonpumpshämmare minskar upptaget).

Klinisk pärla

Histoplasmos är den stora Tuberkulos-imitatören: kavernös lungsjukdom, granulom, förkalkningar, hiluslymfadenopati och till och med binjurebarkinsufficiens. Nyckeln är reseanamnesen — Mississippi/Ohio-dalen, grottbesök, fågelspillning — plus att antigen i urin ger snabbt svar medan odling tar veckor.

Tenta-fokus

Kunna de dimorfa svamparna och deras geografi: Histoplasma (Mississippi/Ohio, fågel-/fladdermusspillning, intracellulär i makrofag), Blastomyces (bred bas-knoppning), Coccidioides immitis (sydvästra USA, sfärul med endosporer), Paracoccidioides (Sydamerika, “kaptenshjul”). Kom ihåg att TNF-hämmare kraftigt ökar risken för disseminerad histoplasmos — screena och informera patienten.

Kopplingar

• Dimorf svamp — svampgruppen Histoplasma tillhör.
• Tuberkulos — främsta differentialdiagnosen kliniskt och radiologiskt.
• Pancytopeni och Hepatosplenomegali — kardinalfynd vid disseminerad form.
• Erythema nodosum — immunologisk manifestation vid akut infektion.
• Amfotericin B och Itrakonazol — behandlingen.
• Th1 — det immunsvar som krävs för kontroll.