Blastomyces

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Dimorf svamp — Blastomyces dermatitidis / B. gilchristii
Utbredning	Nordamerika: Mississippi- och Ohiodalen, Stora sjöarna, S:t Lawrence
Smittväg	Inhalation av konidier från fuktig jord och ruttnande trä
Nyckelfynd	Stor jästcell med bredbasig knoppning och dubbelkonturerad vägg
Klinisk bild	Pneumoni + verrukösa hudlesioner + Osteomyelit
Behandling	Itrakonazol; Liposomalt amfotericin B vid svår sjukdom

Mikrobiologi

• Termiskt dimorf: mögelform med hyfer och runda konidier vid 25 °C, jästform vid 37 °C i vävnad.
• Vävnadsform: jästcell 8–15 µm med tjock, dubbelkonturerad cellvägg och karakteristisk bredbasig knoppning.
• Omställningen styrs av histidinkinaset DRK1 och medför uttryck av virulensfaktorn BAD1.
• Odling tar 2–4 veckor; mögelfasen hanteras i BSL-3 pga hög laboratoriesmittsamhet.

Epidemiologi och smittvägar

• Endemisk i fuktig, sur jord rik på organiskt material längs vattendrag.
• Exponering vid grävning, jakt, skogsarbete och hundpromenader — hundar drabbas ofta och kan fungera som sentinelfall.
• Ingen smitta människa till människa.
• Drabbar även immunkompetenta — till skillnad från många opportunistiska svampar.

Patogenes

• Inhalerade konidier fagocyteras av alveolarmakrofager men konverterar till jästform.
• BAD1 binder CR3 och CD14, hämmar TNF-alfa och blockerar komplementmedierad avdödning.
• Jästcellens storlek försvårar fagocytos → blandad pyogranulomatös inflammation, ett histologiskt kännetecken.
• Hematogen spridning till hud, skelett, prostata och CNS.

Klinisk bild

Manifestation	Kännetecken
Asymtomatisk	~50 % av infektionerna
Akut pneumoni	Feber, hosta, pleuritsmärta — liknar bakteriell pneumoni
Kronisk pneumoni	Viktnedgång, hemoptys, massliknande infiltrat — förväxlas med Lungcancer
ARDS	~10 % av inlagda, mortalitet 50–90 %
Hud	Vanligaste extrapulmonella; verrukösa krustösa plack med uppdrivna kanter, eller ulcerationer
Skelett	Osteolytisk osteomyelit i kotor och långa rörben, kalla abscesser
Urogenitalt	Prostatit och epididymit hos män
CNS	Abscess eller meningit hos 5–10 %, vanligare vid HIV

Diagnostik

• Direktmikroskopi av sputum, BAL eller vävnad med KOH eller calcofluor — bredbasig knoppning är i praktiken diagnostisk.
• Histopatologi med GMS/PAS; pseudoepiteliomatös hyperplasi i hudbiopsi kan misstas för Skivepitelcancer.
• Odling är guldstandard men långsam; bekräftas med DNA-prob eller MALDI-TOF.
• Antigen-EIA i urin har hög sensitivitet men korsreagerar kraftigt med Histoplasma.
• Serologi har låg sensitivitet och specificitet.

Behandling

Sjukdomsgrad	Regim
Mild–måttlig	Itrakonazol 200 mg × 2–3 p.o. i 6–12 månader
Svår, ARDS	Liposomalt amfotericin B 3–5 mg/kg i 1–2 veckor, sedan itrakonazol ≥ 12 månader
CNS	Liposomalt amfotericin B 4–6 veckor, sedan Flukonazol eller vorikonazol ≥ 12 månader
Immunsupprimerad	Amfotericin B-start, ofta livslång suppressionsbehandling

• Kontrollera serumkoncentration av itrakonazol efter 2 veckor (mål > 1 mg/L).

Klinisk pärla

Kroniskt lunginfiltrat plus verrukösa hudlesioner hos någon som varit kring Stora sjöarna eller Mississippi ska väcka blastomykosmisstanke — bilden imiterar Lungcancer med hudmetastaser så väl att patienter ibland genomgår onödig onkologisk utredning. Hudbiopsi ger ofta snabbast svar.

Tenta-fokus

Skilj de dimorfa svamparna på vävnadsmorfologi: Blastomyces = stor jäst med bredbasig knoppning; Histoplasma = liten jäst inuti makrofager; Coccidioides = sfärul med endosporer; Paracoccidioides = “skeppsratt” med multipel knoppning.

Kopplingar

• Dimorf svamp — övergripande grupp
• Histoplasma — differentialdiagnos och antigenkorsreaktion
• Coccidioides — annan endemisk mykos
• Itrakonazol — förstahandsbehandling
• Liposomalt amfotericin B — vid svår sjukdom
• Granulom — värdens vävnadssvar