Coccidioides immitis

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Dimorf svamp, primärpatogen
Utbredning	Sydvästra USA, norra Mexiko, delar av Syd- och Centralamerika
Smittväg	Inhalation av artrokonidier från damm — aldrig person till person
Sjukdom	Kockidioidomykos, “Valley fever”
Behandling	Flukonazol eller Itrakonazol; Amfotericin B vid svår sjukdom

Mikrobiologi

• Termiskt dimorf svamp — mycel i miljön, sfärul i vävnad. Skiljer sig från andra dimorfa svampar genom att vävnadsformen inte är en jästcell.
• I jorden bildas hyfer som fragmenteras till artrokonidier, extremt lätta sporer som sprids med vinden.
• I lungan omvandlas artrokonidien till en sfärul (20–100 µm) fylld med hundratals endosporer. När sfärulen brister frisätts endosporerna och nya sfäruler bildas.
• Nära besläktad med Coccidioides posadasii; de skiljs inte åt kliniskt.
• Odlas lätt men är mycket smittsam för laboratoriepersonal — kräver BSL-3-hantering; märk remissen vid misstanke.

Epidemiologi och smittvägar

• Endemisk i Sonoraöknens klimatzon: Arizona, Kaliforniens Central Valley (San Joaquin), Nevada, New Mexico, Texas, norra Mexiko.
• Riskökning efter jordarbete, jordbävningar, dammstormar och arkeologiska utgrävningar.
• Ingen smitta mellan människor. Ett rest-anamnesfynd hos en svensk patient är därför avgörande.
• Klimatförändring utvidgar det endemiska området norrut.

Patogenes

• Artrokonidier når alveolerna → Makrofager fagocyterar men hämmas i fagosom-lysosomfusionen.
• Sfärulens tjocka vägg gör den för stor för fagocytos → Granulomatös inflammation med både neutrofiler och epiteloidceller.
• Kontroll kräver intakt Th1-svar med IFN-gamma och TNF-alfa. Vid Th2-dominans eller T-cell-defekt sker dissemination.
• Riskfaktorer för disseminerad sjukdom: HIV med CD4 < 250, graviditetens tredje trimester, TNF-hämmare, organtransplantation samt filippinsk och afroamerikansk härkomst (10–175 gånger ökad risk).

Klinisk bild

Form	Frekvens	Karaktär
Asymtomatisk	ca 60 %	Upptäcks endast serologiskt
Primär pneumoni (“Valley fever”)	ca 40 %	Feber, torrhosta, bröstsmärta, uttalad trötthet
Kronisk/kavernös lungsjukdom	ca 5 %	Efterliknar Tuberkulos
Disseminerad	< 1 %	Hud, skelett, leder och Meningit

• Erythema nodosum och erythema multiforme är klassiska och paradoxalt nog tecken på gott immunsvar och god prognos — kallas “desert bumps”.
• Kockidioidal Meningit är den fruktade komplikationen; obehandlad är den i praktiken alltid dödlig.
• Eosinofili i perifert blod är vanligt och ovanligt för lunginfektioner i övrigt.

Diagnostik

• Serologi är hörnstenen: IgM med immundiffusion eller EIA tidigt, IgG senare. Stigande komplementbindande IgG-titer ≥ 1:16 talar för dissemination.
• Direktmikroskopi av sputum eller vävnad med KOH eller GMS-färgning visar den patognomona sfärulen med endosporer.
• Odling på Sabouraud växer inom 3–7 dagar — varna laboratoriet.
• Lungröntgen: infiltrat, hilär lymfadenopati, noduli eller tunnväggiga kaviteter.
• Vid meningitmisstanke: likvor med lymfocytär pleocytos, lågt glukos, högt protein och ofta eosinofiler; likvorserologi.

Behandling

• Mild primär pneumoni hos immunkompetent kan observeras utan antimykotika — de flesta självläker.
• Behandlingsindikation: uttalade symtom > 6 veckor, viktnedgång > 10 %, uttalade infiltrat, immunsuppression, graviditet, hög serologisk titer.
• Flukonazol 400–800 mg/dygn eller Itrakonazol i 3–6 månader vid lungsjukdom.
• Disseminerad sjukdom: högdos flukonazol i minst ett år; Amfotericin B vid snabbt förlopp eller graviditet.
• Meningit kräver livslång flukonazolbehandling — recidivrisken vid utsättning är ca 80 %. Intratekalt amfotericin B vid terapisvikt.

Klinisk pärla

Fråga alltid om utlandsvistelse vid oklar pneumoni med Erythema nodosum och eosinofili. En patient som varit i Arizona eller Kalifornien några veckor tidigare och behandlats utan effekt med Amoxicillin är en klassisk kockidioidomykos — antibiotika biter inte på svamp.

Tenta-fokus

Vävnadsformen är sfärul med endosporer — inte jästcell. Det skiljer Coccidioides från Histoplasma capsulatum (intracellulära jästceller i makrofager, Ohio- och Mississippidalen) och Blastomyces (bredbasigt knoppande jästceller). Alla tre är dimorfa primärpatogener som kan drabba immunkompetenta.

Kopplingar

• Dimorfa svampar — gruppen med mycel i miljön och annan form i vävnad
• Histoplasma capsulatum — viktigaste differentialdiagnosen geografiskt och kliniskt
• Granulomatös inflammation — vävnadssvaret vid infektionen
• Flukonazol — förstahandsbehandling
• Erythema nodosum — immunologiskt hudfynd med god prognos