Leishmania infantum

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Protozoart i familjen Trypanosomatidae som orsakar Visceral leishmaniasis (kala-azar) i Medelhavsområdet, Mellanöstern, Centralasien och Sydamerika.
• I Sydamerika kallas samma art historiskt L. chagasi — genetiskt identisk, introducerad med europeiska hundar.
• Kallas “infantum” eftersom sjukdomen där klassiskt drabbar små barn.
• Den vanligaste orsaken till importerad visceral leishmaniasis i Sverige och övriga Europa.

Mikrobiologi

• Två morfologiska stadier:
  • Promastigot: spolformad med en fri flagell, extracellulär, i sandmyggans tarm.
  • Amastigot: rund, 2–4 µm, utan fri flagell, obligat intracellulär i makrofager.
• Amastigoter identifieras mikroskopiskt på Giemsafärgat utstryk som runda kroppar med kärna och stavformad kinetoplast (DNA-innehållande mitokondriedel) — kinetoplasten är det diagnostiska kännetecknet.
• Kan odlas på NNN-medium men PCR har till stor del ersatt odling.

Reservoar och smittväg

• Hunden är huvudreservoar — till skillnad från L. donovani som är antroponotisk. Även rävar, schakaler och katter.
• Vektor: honan av sandmyggan Phlebotomus (P. perniciosus, P. ariasi i Sydeuropa), aktiv i skymning och gryning, mycket liten och tyst.
• Alternativa smittvägar: blodtransfusion, delade sprutor bland personer som injicerar droger (viktigt i Spanien), organtransplantation, kongenitalt.
• Endemiskt runt hela Medelhavet inklusive populära turistmål — resenärer och hundimport är kliniskt relevanta.

Patogenes

• Promastigoter injiceras vid myggbett, opsoniseras av komplement och fagocyteras av makrofager.
• Ytmolekylerna LPG (lipofosfoglykan) och gp63 skyddar mot komplementlys och mot fagolysosomens enzymer, samt hämmar makrofagens oxidativa burst.
• Amastigoter multiplicerar sig i fagolysosomen och sprids i retikuloendoteliala systemet till mjälte, lever och benmärg.
• Utfallet avgörs av T-cellssvaret: Th1 med IFN-gamma aktiverar makrofagens NO-produktion och ger kontroll/asymtomatisk infektion; Th2/IL-10-dominans ger progressiv visceral sjukdom.
• Latens är vanlig — sjukdom kan bryta ut år senare vid immunsuppression (HIV, TNF-hämmare, transplantation).

Kliniska manifestationer

• Asymtomatisk infektion är vanligast — hög seroprevalens i endemiska områden.
• Visceral leishmaniasis: långdragen feber, uttalad splenomegali, hepatomegali, avmagring, pancytopeni, hypergammaglobulinemi.
• Kutan leishmaniasis: L. infantum kan även ge enstaka kroniska hudsår, vanligen i ansiktet, hos immunkompetenta.
• Hos HIV-positiva: atypisk bild med engagemang av mag-tarmkanal, lungor och hud, ofta utan splenomegali; serologi ofta negativ; hög recidivrisk.
• Hos hund: kronisk sjukdom med hudförändringar, viktnedgång och njursvikt — kliniskt relevant vid import av hundar från Sydeuropa.

Diagnostik

• Benmärgsaspirat för mikroskopi (amastigoter i makrofager), odling och PCR — praktisk gyllene standard.
• PCR på benmärg eller perifert blod — hög sensitivitet, används även för att följa behandlingssvar och upptäcka recidiv.
• rK39-snabbtest och ELISA: hög sensitivitet hos immunkompetenta, opålitligt vid HIV-koinfektion.
• Leishmanintest (Montenegro) är negativt vid aktiv visceral sjukdom och positivt efter utläkning — spegel av T-cellsvaret.

Behandling

• Liposomalt amfotericin B är förstahandsval i Europa.
• Alternativ: miltefosin, femvärt antimon, paromomycin.
• Vid HIV: förlängd behandling plus sekundärprofylax och start av ART.
• Prevention: myggnät med impregnering, myggmedel, undvik utomhusvistelse i skymningen, halsband med insekticid till hundar.

Klinisk pärla

Kinetoplasten är nyckeln till mikroskopidiagnosen — den lilla stavformade strukturen bredvid kärnan skiljer Leishmania-amastigoter från Histoplasma och Toxoplasma i makrofager.

Tenta-fokus

L. infantum är zoonotisk med hund som reservoar i Medelhavsområdet, medan L. donovani är antroponotisk i Indien/Östafrika. Kunna promastigot (vektor) vs amastigot (människa/makrofag) och att Th1/IFN-gamma skyddar medan Th2 tillåter visceral sjukdom.

Kopplingar

• Visceral leishmaniasis — sjukdomsbilden arten orsakar
• Makrofager — parasitens intracellulära nisch
• HIV — koinfektion ger atypisk bild och hög recidivrisk
• IFN-gamma — nyckelcytokinet för makrofagaktivering och parasitkontroll
• Zoonos — hunden som reservoar i Sydeuropa