Osteomalaci

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Metabol skelettsjukdom — defekt mineralisering av osteoid
Motsvarighet hos barn	Rakit (drabbar även tillväxtzoner)
Vanligaste orsak	D-vitaminbrist
Nyckelfynd	Diffus skelettsmärta, proximal myopati, högt ALP, lågt fosfat
Radiologi	Looser-zoner (pseudofrakturer), diffus urkalkning
Behandling	Kolekalciferol + kalcium; fosfattillskott vid renala former

Vad är det?

• Osteomalaci innebär att nybildad benmatrix (osteoid) inte mineraliseras normalt — benet blir mjukt och deformerbart, men benmängden är i sig inte minskad.
• Detta skiljer osteomalaci från Osteoporos, där mineraliseringen är normal men den totala benmassan är minskad.
• Hos barn med öppna epifysplattor kallas tillståndet Rakit och ger dessutom tillväxtstörning och karakteristiska deformiteter.

Etiologi

• D-vitaminbrist (vanligast): otillräcklig solexponering, heltäckande klädsel, mörk hud på nordliga breddgrader, lågt intag, ålder, Malabsorption (Celiaki, gastric bypass, pankreasinsufficiens, gallvägssjukdom).
• Nedsatt hydroxylering: leversjukdom (1:a hydroxyleringen, 25-position) eller Kronisk njursvikt (2:a hydroxyleringen via 1α-hydroxylas).
• Fosfatförluster: X-bunden hypofosfatemisk rakit (PHEX-mutation → förhöjt FGF23), tumörinducerad osteomalaci (mesenkymal tumör som producerar FGF23), Fanconis syndrom, renal tubulär acidos.
• Läkemedel: antiepileptika (Fenytoin, Fenobarbital — inducerar CYP24A1 och katabolism av D-vitamin), långvarig antacidaanvändning med aluminium, Tenofovir (proximal tubulopati), bisfosfonater i mycket höga doser, Fluorid.
• Ärftliga: hypofosfatasi (ALPL-mutation → lågt ALP, en viktig fälla), vitamin D-beroende rakit typ I (1α-hydroxylasbrist) och typ II (receptordefekt).

Patofysiologi

• D-vitamin (kolekalciferol) hydroxyleras i levern till 25-OH-vitamin D (kalcidiol, lagringsform, mäts kliniskt) och i njurens proximala tubuli till 1,25-(OH)₂-vitamin D (kalcitriol, aktiv form).
• Kalcitriol ökar intestinal absorption av kalcium (via TRPV6 och calbindin) och fosfat.
• Vid brist sjunker serumkalcium → sekundär Hyperparatyreoidism → PTH stiger → osteoklastaktivering frisätter kalcium från skelettet (så att kalcium ofta hålls normalt) men PTH ökar samtidigt fosfaturin → hypofosfatemi.
• Låg kalcium × fosfat-produkt gör att hydroxyapatit inte kan kristallisera i osteoiden → breda osteoidsömmar och mjukt ben.

Klinisk bild

• Diffus, molande skelettsmärta — typiskt i bäcken, ländrygg, revben och proximala femur; ömhet vid palpation över skenben och sternum.
• Proximal myopati: svårighet att resa sig från stol, gå i trappor, vaggande gång (“waddling gait”). Ofta uttalad och kan misstas för polymyosit eller Steroidmyopati.
• Frakturbenägenhet, längdminskning, deformiteter (hos barn: kraniotabes, radiografiskt “rachitic rosary”, genu varum, uppdrivna handledar).
• Symtom på Hypokalcemi: parestesier, Chvosteks och Trousseaus tecken, kramper (ovanligt hos vuxna).

Prov	Osteomalaci (D-brist)	Osteoporos	Primär hyperparatyreoidism
S-Kalcium	Lågt eller normalt	Normalt	Högt
S-Fosfat	Lågt	Normalt	Lågt
ALP	Högt	Normalt	Högt
PTH	Högt (sekundärt)	Normalt	Högt
25-OH-vitamin D	Lågt	Varierande	Normalt

Diagnostik

• Biokemi enligt tabellen ovan; 25-OH-vitamin D <25 nmol/L talar för brist, 25–50 nmol/L för insufficiens.
• Röntgen: Looser-zoner (Milkmans pseudofrakturer) — bandformade uppklarningar vinkelrätt mot kortikalis, typiskt i skapulas laterala kant, femurhalsen, revbenen, pubisgrenarna och ulna. Patognomont fynd.
• Skelettskintigrafi: multipla symmetriska upptag som kan förväxlas med metastaser (“superscan”).
• DXA visar låg bentäthet — men behandlingen är D-vitamin, inte bisfosfonat.
• Benbiopsi med tetracyklinmärkning är gold standard men görs sällan; visar breda osteoidsömmar (>15 µm) och förlängd mineraliseringslag time.

Behandling

• Kolekalciferol (D3): laddningsdos t.ex. 800–4000 IE/dag eller 50 000 IE/vecka i 6–12 veckor, därefter underhåll 800–2000 IE/dag. Kalciumtillskott 500–1000 mg/dag.
• Vid malabsorption krävs betydligt högre doser eller parenteral tillförsel; behandla grundsjukdomen.
• Vid Kronisk njursvikt ges Alfakalcidol eller Kalcitriol eftersom 1α-hydroxyleringen är defekt.
• Vid FGF23-medierade former: fosfattillskott + kalcitriol, eller Burosumab (anti-FGF23-antikropp) vid X-bunden hypofosfatemi. Vid tumörinducerad osteomalaci är tumörresektion kurativ.
• Följ ALP och 25-OH-D; ALP normaliseras långsamt (månader) och är en bra behandlingsmarkör. Var uppmärksam på “hungry bone”-hypokalcemi tidigt i behandlingen.

Klinisk pärla

Proximal muskelsvaghet med normal CK och normalt EMG hos en äldre eller mörkhyad patient med diffus skelettsmärta ska leda tanken till osteomalaci långt före myosit. Muskelsvagheten svarar ofta dramatiskt på D-vitamin inom några veckor — långt innan skelettet hunnit remineraliseras.

Tenta-fokus

Skilj osteomalaci från osteoporos: osteomalaci har förhöjt ALP, lågt fosfat och högt PTH, osteoporos har normal biokemi. Och kom ihåg fällan hypofosfatasi, där ALP är lågt i stället för högt — där är D-vitamin verkningslöst och kan till och med vara skadligt.

Kopplingar

• D-vitaminbrist — vanligaste orsaken
• Rakit — barnmotsvarigheten med tillväxtzonspåverkan
• Osteoporos — viktigaste differentialdiagnosen
• PTH — sekundär hyperparatyreoidism driver hypofosfatemin
• FGF23 — central i de renala fosfatförlustformerna
• Looser-zoner — det radiologiska nyckelfyndet