Fenytoin

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Klassiskt antiepileptikum som blockerar spänningsstyrda natriumkanaler i deras inaktiverade tillstånd.
• Effektivt vid fokala och tonisk-kloniska anfall samt vid Status epilepticus, men i dag ofta undanträngt av nyare preparat på grund av besvärlig farmakokinetik.
• Skolexemplet på mättnadskinetik (nollte ordningens kinetik) inom terapeutiskt intervall.

Varför är det viktigt / Mekanism

Verkningsmekanism: binder selektivt natriumkanalen i inaktiverat läge och förlänger återhämtningen. Blockaden är användningsberoende – ju högre fyrningsfrekvens, desto kraftigare hämning. Därför dämpas epileptisk urladdning selektivt medan normal neuronal aktivitet i stort sett lämnas ifred.

Farmakokinetik – det som gör fenytoin farligt:

Egenskap	Konsekvens
Metaboliseras av CYP2C9 och CYP2C19	Enzymen mättas vid terapeutiska koncentrationer
Nollte ordningens kinetik	En liten dosökning kan ge en stor och oförutsägbar koncentrationsökning
90 % Albuminbundet	Vid Hypoalbuminemi eller Uremi stiger fri fraktion trots normalt totalvärde
Kraftig CYP-inducerare	Sänker koncentrationen av P-piller, Warfarin, DOAK, immunsuppressiva
Terapeutiskt intervall 40–80 µmol/L	Smalt – kräver koncentrationsbestämning

Fosfenytoin är en vattenlöslig prodrug för parenteralt bruk som undviker propylenglykolbäraren och därmed dess kardiotoxicitet.

Klinisk relevans & Diagnostik

Biverkning	Karaktär
Gingival hyperplasi	Klassisk, dosberoende, upp till 50 % – god munhygien minskar risken
Hirsutism, grova ansiktsdrag	Kosmetiskt besvärande, särskilt hos unga kvinnor
Cerebellär Ataxi, nystagmus, dysartri	Koncentrationsberoende – nystagmus ses tidigast
Perifer Neuropati	Vid långtidsbehandling
Megaloblastär anemi	Stör Folatmetabolismen
Osteomalaci	Inducerar nedbrytning av D-vitamin
DRESS, Stevens-Johnsons syndrom	HLA-B*15:02 hos asiatisk befolkning – som för Karbamazepin
Fetalt hydantoinsyndrom	Läpp-gomspalt, hjärtfel, nagelhypoplasi

Koncentration	Fynd
Terapeutisk	Effekt utan symtom
Lätt förhöjd	Nystagmus
Måttligt förhöjd	Ataxi, dysartri
Kraftigt förhöjd	Konfusion, paradoxalt ökad anfallsfrekvens

Vid intravenös administrering får infusionshastigheten inte överstiga 50 mg/min – snabbare ger Hypotension och arytmi.

Tenta-fokus

Nollte ordningens kinetik: när enzymet är mättat elimineras en konstant mängd per tidsenhet, inte en konstant andel. En dosökning från 300 till 400 mg kan därför mer än fördubbla koncentrationen. Öka aldrig dosen med mer än 25–50 mg i taget vid nivåer nära terapeutiskt tak.

Klinisk pärla

Vid lågt albumin eller njursvikt ska koncentrationen korrigeras (Sheiners formel) eller fri fenytoin mätas direkt. Ett “normalt” totalvärde kan dölja toxiska fria nivåer – patienten är ataktisk trots att provsvaret ser bra ut.

Klinisk pärla

Fenytoin är en kraftig enzyminducerare och kan göra P-piller verkningslösa. Prevention och graviditetsplanering måste diskuteras med varje fertil kvinna som sätts in på preparatet.

Indikationer, verkningsmekanism & kontraindikationer

Aspekt	Innehåll
Indikationer	Epilepsi och status epilepticus.
Verkningsmekanism	Blockerar spänningsstyrda Na⁺-kanaler (frekvensberoende).
Kontraindikationer	Sinusbradykardi/SA-block/AV-block grad II–III, porfyri.
Försiktighet / biverkningar	Icke-linjär mättnadskinetik → smalt fönster; gingivahyperplasi, hirsutism, nystagmus/ataxi (toxicitet), SJS, potent CYP-inducerare, teratogen.

Kopplingar

Relaterat: Antiepileptika, Karbamazepin, Status epilepticus, CYP2C9, Läkemedelsmetabolism, Natriumkanal, Stevens-Johnsons syndrom, Basvetenskap 5 Moment 1