DRESS

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• DRESS = Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (även kallat DiHS, drug-induced hypersensitivity syndrome).
• En av de tre svåra läkemedelsöverkänslighetsreaktionerna tillsammans med Stevens-Johnsons syndrom/Toxisk epidermal nekrolys och AGEP.
• Kännetecknas av utbrett Exantem, Feber, Eosinofili, Lymfadenopati och inre organengagemang.
• Mortalitet cirka 5–10 %, oftast till följd av Leversvikt.

Etiologi — typiska utlösande läkemedel

• Antiepileptika: Karbamazepin, Fenytoin, Lamotrigin, Fenobarbital.
• Allopurinol — särskilt vid njursvikt och hos bärare av HLA-B*58:01.
• Sulfonamider, inklusive Trimetoprim-sulfametoxazol och Sulfasalazin.
• Antibiotika: Vankomycin, Minocyklin, Betalaktamantibiotika inklusive Cefotaxim.
• Tuberkulostatika: Isoniazid, Rifampicin.
• Dapson, Nevirapin, Abakavir (HLA-B*57:01).

Patofysiologi

• Fördröjd, T-cellsmedierad överkänslighet av typ IV enligt Coombs och Gell.
• Läkemedlet (eller dess metabolit) presenteras för T-celler via HLA-molekyler — starkt HLA-associerad.
• Aktiverade T-celler frisätter IL-5 → rekrytering och aktivering av Eosinofiler som orsakar vävnadsskada.
• Karaktäristiskt: reaktivering av latenta herpesvirus, framför allt HHV-6, men även EBV, CMV och HHV-7 — driver på och förlänger förloppet.
• Nedsatt läkemedelsmetabolism (t.ex. långsam acetylerare) ökar risken.

Symtom och tidsförlopp

• Lång latens: 2–8 veckor efter insatt läkemedel — mycket längre än vid vanlig läkemedelsurtikaria.
• Hög Feber (38–40 °C).
• Utbrett morbilliformt Exantem som täcker >50 % av kroppsytan; ansiktsödem är ett typiskt och nästan patognomont fynd.
• Generaliserad Lymfadenopati.
• Organengagemang: Hepatit (vanligast, transaminasstegring), Nefrit, Pneumonit, Myokardit, Tyreoidit, Kolit.
• Labfynd: Eosinofili (>1,5 x 10⁹/L), atypiska lymfocyter, förhöjda Transaminaser.

Diagnostik

• Klinisk diagnos, ofta med RegiSCAR-poäng.
• Uteslut infektiösa differentialdiagnoser: Sepsis, akut HIV-serokonversion, Mässling, Toxic shock syndrome, Still-sjukdom.
• HHV-6-PCR kan stödja diagnosen.
• Hudbiopsi: spongios, perivaskulära lymfocytinfiltrat, eosinofiler.

Behandling

• Sätt ut det misstänkta läkemedlet omedelbart — allt annat är sekundärt.
• Systemiska Kortikosteroider (prednisolon 0,5–1 mg/kg) vid organengagemang, med långsam nedtrappning över 6–12 veckor för att undvika recidiv.
• Vid mild sjukdom kan potenta lokala steroider räcka.
• Understödjande vård, monitorering av lever-, njur- och hjärtfunktion.
• Uppföljning: risk för Autoimmun tyreoidit och Typ 1-diabetes månader till år efter förloppet.

Tenta-fokus

Latenstiden är nyckeln. 2–8 veckor efter nyinsatt Allopurinol eller Karbamazepin + feber + utslag + ansiktsödem + Eosinofili + transaminasstegring = DRESS. Vanlig läkemedelsutslagsreaktion kommer inom dagar och saknar organengagemang.

Klinisk pärla

DRESS kan försämras efter utsättning och recidivera veckor senare — ofta kopplat till HHV-6-reaktivering. Trappa därför ut steroider mycket långsamt och följ patienten under lång tid. Undvik korsreaktiva preparat (aromatiska antiepileptika korsreagerar sinsemellan).

Kopplingar

• Stevens-Johnsons syndrom — annan svår läkemedelsreaktion, men med slemhinneengagemang och epidermolys
• Eosinofili — kardinalfyndet i blodstatus
• HHV-6 — virusreaktivering som driver förloppet
• Allopurinol — klassisk utlösare
• Typ IV-överkänslighet — immunologisk mekanism